关于调整市中医院医保管理领导小组和科室医保管理小组的通知

关于调整市中医院医保管理领导小组和科室医保管理小组的通知各科室：

为更好地保障参保人员的合法权益，严格执行《定点医疗机构医疗服务协议》，规范医疗行为，构建合谐的医患关系，结合我院实际，对医保管理工作实行院、科两级管理形式，鉴于工作人事变动，现调整医院医保管理领导小组和科室医保管理小组成员，并制定了医保管理相关工作制度及职责，请遵照执行。一、医院医保管理领导小组组

长：陈兰波

副组长：陶家安、孙起武、高世毅、魏有刚、朱春燕组

员：李稻香、张琼、丁本湖、查红霞、夏小健、何年胜、孙伟、姜国贵、徐国强、夏绍军、汪洪、张大炯、郑当、葛大胜、张进科、陈芳、于清鹏、陈亮、孙元、任蕾、邹伟、王杰鸣、汪泳、王秋珏、李诗亚、李玲、房继武、耿贤明、王慧芳、周静。领导小组下设办公室，办公室设在医保办，由李稻香同志兼任办公室主任，负责医保管理工作的具体事宜。二、科室医保管理小组（一）康复科组

长：张大炯副组长：金鑫、方颖、尹春玲组

员：曹月、钟际红、潘娟娟、王叶美子（医保管理员）（二）骨伤科组

长：汪洪组

员：韩梅、钟云云、赵世永（医保管理员）、黄建（医保管理员）（三）肿瘤科组

长：张进科副组长：冯莉芳（医保管理员）、徐小银组

员：胡仁琴、张燕、吴姗（四）内一科组

长：徐国强组

员：杨师美、吴媛媛（医保管理员）（五）内二科组

长：王宏杰组

员：吴媛媛（医保管理员）（六）内三科组

长：陈芳组

员：张春明、陈小将（医保管理员）（七）内四科组

长：郑当组

员：郭月、邢燕（医保管理员）（八）外科组

长：夏绍军组

员：严观兰、吴华晨（医保管理员）（九）肛肠科组

长：葛大胜组

员：严观兰、王静（医保管理员）（十）康复四科组

长：于清鹏组

员：洪晓燕、汪维芳（医保管理员）（十一）麻醉科组

长：陈亮组

员：方生英（医保管理员）（十二）妇科任蕾（医保管理员）（十三）儿科邹伟（医保管理员）（十四）口腔科戴丽（医保管理员）（十五）皮肤科、整形科王杰鸣（医保管理员）（十六）治未病科孙元（医保管理员）（十七）超声科汪泳（医保管理员）（十八）影像科王秋珏、李诗亚（医保管理员）

（十九）检验科李玲（医保管理员）

（二十）病理科房继武（医保管理员）（二十一）内镜室耿贤明（医保管理员）（二十二）心电图室王慧芳（医保管理员）（二十三）针灸科和推拿科周静（医保管理员）

三、相关工作职责（一）医保管理领导小组工作职责1.负责全院医保管理工作，贯彻执行国家、省、市医保政策法规。2.代表医院签订医疗保险服务协议，负责院内医保重大事项的决策。3.审核新制订和修订的医保管理规章制度，指导、协调医院各科室做好医保管理工作。4.督导医保管理办公室的工作。5.监督、检查各科室对医保政策的执行情况，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、计划、措施等。（二）科室医保管理小组工作职责1.做好本科室医保政策的学习宣传培训。2.认真落实医院医保管理规章制度，规范诊疗行为。3.督促本科室认真完成医保工作的各项指标、计划、措施等。（三）医保办公室工作职责1.根据国家、省、市医保政策，结合本院实际情况，制订医院医保管理的规章制度、操作流程和业务指导，并负责医保政策宣传、培训、解释工作。2.制定临床科室医保评价指标，督导、监控各科室及医务人员落实执行，制订并实施医保管理奖惩措施。3.制定医保各相关工作人员的岗位职责。4.负责协调院内相关部门执行医保管理相关工作。5.牵头组织“三个目录”的匹配、维护工作，负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配。6.对医保病例的诊疗过程进行监控及合规性审核，及时纠正各类违规行为。7.负责医疗保险结算政策宣传、解释及咨询工作，对全院医保病人费用进行合理调控。8.保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。（四）医保办负责人岗位职责1.在分管领导的领导下，负责全院医保工作的正常开展，拟定全院医保管理制度、管理规定、奖惩措施并落实。2.严格执行国家和省、市医保各项方针政策，努力学习业务知识，负责医保政策的宣传培训、贯彻执行、咨询解释工作。3.负责拟定医保办年度工作计划、月度工作重点，并积极按计划开展工作。4.负责督促检查临床科室正确贯彻执行基本医疗保险政策的规定，要求做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，及时反馈存在的问题，协调工作中各种矛盾和解答咨询，不断改进医保的管理。5.严把血液制品、肿瘤限制使用药品、转诊、工伤、康复、意外伤害、职工生育保险及门诊规定病种申报等审批关，做到严格按医保政策办理。6.根据医保相关考核指标每月对各住院病区医保出院患者信息进行统计分析通报，针对存在的问题提出合理性建议。7.及时完成上级部门各类报表、申报资料的审核和报送。8.负责将医保政策执行过程中存在的问题及时向医保经办机构反映，提出建议，保障信息的畅通。9.强化科室内涵建设，狠抓政治和业务学习，带领科员积极为临床一线及患者服务，提高服务满意度。10.及时完成领导交办的其他工作。（五）医保办科员岗位职责1.在科室负责人的领导下，认真学习熟练掌握国家和省、市医保各项政策规定及结算办法，耐心细致为患者及临床一线服务。2.协助科室负责人拟定医保管理制度、管理规定、奖惩措施并参与落实。3.协助科室负责人完成医保政策的宣传培训、贯彻执行、咨询解释工作。4.在科室负责人指导下，拟定医保窗口工作流程，指导医保窗口人员完成窗口审批和相关资料收集工作。5.及时完成上级部门各类报表、申报资料的收集、整理和统计工作。6.协助科室负责人完成市内外转诊、意外伤害住院、门诊规定病种申报、工伤住院、康复治疗、职工生育保险、门诊规定病种处方管理等资料审批、上报和归档整理。7.严格按医保政策执行对血液制品、肿瘤限制使用药品等审批登记管理。8.根据医保相关考核指标，每月对各住院病区医保、新农合出院患者信息进行基础数据统计分析，上报科室负责人。9.协助科室负责人督促检查临床科室对参保人员合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。及时上报发现的问题，提出合理化建议。10.及时完成科室负责人交办的其他工作。（六）医保管理相关部门职责1.财务部门职责（1）指定专人负责医疗保险管理工作。（2）负责医疗保险报销资料的审核和申报医疗保险月度结算、季度结算、年终清算、核对医疗保险费用拨付等。2.信息系统管理部门职责（1）指定专人负责医保管理工作。（2）按医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备，完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。（3）负责医院用户端医疗保险信息系统平台的规划与建设。根据医保管理部门的系统需求，开发、应用新的医保管理软件。协助医保经办机构进行信息系统测试工作。（4）定期检查和维护医疗保险信息系统运行情况，及时解决故障，确保系统正常运行。参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。（5）负责医疗保险信息系统运行操作记录，定期对数据进行备份。负责为相关部门提供医保信息统计数据。（6）负责内部有关人员的系统操作技能培训。协助相关部门进行“三个目录”维护技术工作。3.药剂部门职责（1）指定专人负责医疗保险管理工作。（2）负责药品目录匹配、维护。（3）负责按相关规定配备医保药品。（4）负责医保处方管理、点评。（5）负责医保外配处方的审核与确认。4.设备管理部门职责（1）指定专人负责医疗保险管理工作。（2）负责按相关规定配备医保材料。（3）负责医保材料点评、审核与确认。5.病案管理部门职责（1）负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。（2）负责医保病人ICD编码管理。四、相关工作制度（一）医保管理工作制度1.明确一名院级领导分管医保工作，设立医疗保险办公室，配备专职管理人员，具体负责医院医保工作。2.积极开展医疗保险政策宣传，设置医疗保险宣传栏和意见箱，公布监督举报电话，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。3.定期组织医务人员学习医保相关政策和业务操作，正确理解和贯彻落实医疗保险相关规定，按照医疗保险政策规定和医疗服务规范指导检查各部门医疗保险执行情况。4.规范诊疗服务，参保人员就医时，认真进行身份核验，保证人证相符。严格执行意外伤害、市内外转诊转院和转科等规定和审批流程，保障参保人员的合理诊治需求。5.严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗服务价格收费标准。7.规范医保药品目录、诊疗项目目录的对照管理和一次性耗材的使用管理，建立真实、完整、准确的药品及医用材料的购销存台账。8.指定专人负责医保信息系统的维护更新，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。9.参保人员住院期间需使用医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料或特需服务等费用须由参保人员个人全部负担的，事先需征得参保人或其家属同意，并签字确认，保证参保人员知情同意权。10.为减轻参保人员个人负担，严格控制自费项目的使用比例，医院建立医保目录外项目使用分析评价制度，医保目录外项目使用前进行分析评价，每季度对医保患者出院费用自费项目占比进行统计分析，年度对占比高的自费项目进行分析评价。11.建立院内医疗费用分析制度，每季度对医保患者出院费用进行统计，对次均费用涨幅、人次人头比、检查化验项目占比等考核指标进行数据分析，并制定医院医保管理措施和考核奖惩办法，将医保各项考核指标纳入医院绩效考核评价指标，有效控制医疗费用的不合理增长。（二）参保患者知情同意制度1.在为参保人员提供医疗服务的过程中，应严格执行合理检查、合理治疗、合理用药的基本医疗原则，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人员的负担。2.严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目和医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。3.严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。4.住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保患者的知情权。5.出院结算后应向参保患者提供详细的住院费用结算明细清单。（三）处方病历审核制度1.每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。2.病人出院时，进行住院费用审核同时审核住院病历。3.审核病历记录的常规项目的准确性，如姓名、性别、年龄、出入院时间、疾病诊断等。4.审核病历的合理性，主要是诊断、用药、收费的合理性。疾病诊断前后要一致，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等。5.审核病程、医嘱、清单的一致性，不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。（四）医保政策宣传与培训制度1.设立医保宣传栏，内容主要是医保相关政策，及时更新。2.对上级有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，及时组织医院相关人员学习培训。3.对医院新进员工