急危重症患者的病情观察

急危重症患者的病情观察中心医院急诊医学科

2024.0301

急危重症患者的定义02病情观察的评估方法

03病情观察的评估内容

04信息化助力病情观察非PPT版本

均为翻录01

急危重症患者的定义非PPT版本

均为翻录生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、

减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命护士如何识别危重患者？u您遇到过吗？u如何及时发现变化？u突然变化？u还是变化突然被发现？I急危重症患者定义非PPT版本

均为翻录02ü多有不同程度的意识障碍。01ü病情变化快；ü有时在几分钟

内即可死亡。ü病情重、身体

虚弱；ü一般都是卧床

病人。

5

ü一般都有体温、脉搏、

呼吸或血

压的变化。I急危重症患者特征050304ü多有食欲不振或不能进食。非PPT版本

均为翻录严重的生理异常（储备能力受限

，

治疗耐受）5

需要或近期经历较大的外

科手术

，

尤其是急诊手术高龄（储备能力受限）急诊入院（信息受限）严重的慢性疾病（储备能力受限

，

治疗观念受限）

6

高危患者I警惕高危患者3124非PPT版本

均为翻录

7

严重的出血或需要大量输血警惕高危患者恶化或没有改善免疫功能不全非PPT版本

均为翻录02

病情观察的评估方法非PPT版本

均为翻录即护理人员在工作中积极启动视、

听、

嗅、

触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。

要求：

具有整体性、

连续性。

9

广博的医学知识；

严谨的工作作风；

高度的责任心；

训练有素、

敏锐的观察能力。及时发现病情变化；

预见病情变化；

为治疗护理提供科学依据；

为抢救赢得时间。

对护士的要求

何谓病情观察？

病情观察的意义I病情观察的重要性非PPT版本

均为翻录护理评判性思维预见性护理预见性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进行取舍。是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，

从而采取及时有效的护理措施，

避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者满意度。

10

病情观察的思维方式是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。>

通过医疗仪器设

备等辅助工具观察：ü

如心电监护仪监测生命体征；ü

血糖检测检验血糖等获取临床监测指

标

，提高观察的效果>通

过

交

接

班

、

阅

读病历各种检查报

告；>可

获

取

有

关

病

情

变化的信息。>护

士

用自

己

的

眼

睛看

、

耳朵听

、

鼻

子嗅

、

双手触摸来

观察患者的意识行

为

、

生理

、

病理变

化等

，

这是观察病

情最基本的方法。>通

过

与

患

者

及

其

家属朋友等沟通交

流观察

，

可全面了

解病情发生原因

、

经过及心理变化等。

11

怎样对危重患者进行观察？01020304抢救物品管理思维决定抢救成败三大因素：病人因素、医护因素和抢救设备物品因素。而设备物品取决于状态，状态取决于管理。急危重症患者抢救的思维方式抢救器械护理思维护士在抢救病人时对重要抢救器材的准备与应用时的思维活动，是护士的基本理论、基本技能、思维方式等的综合体现。

12

05生活护理思维

通过整体、全程、连续的护理服护理工作体现出护士对疾病理论知识与抢救药物的掌握程度，在执行医嘱的同时又要依病情的变化自行调整某些治疗。

务

，不仅对生命体征或相关体征

的观察

，应包括患者的精神状态、生活习惯、睡眠情况甚至思维特

点等。急救观察护理思维危重患者经过积极的抢救治疗后要进入相对稳定阶段---病情观察03010204急救治疗护理思维尤为重要。03

病情观察的评估内容ü检查呼吸--B（breathing）>扫视>一听、

二看、

三感觉ü检查清醒程度--D（disability）>A清醒>V对语言指令有反应>P对疼痛刺激有反应>U无反应皮肤黏膜

14

ü检查循环--C（

circulation）>动脉搏动>皮肤颜色和温度、

毛细血管充盈时间ü生命体征监测及其他>体温、

脉搏、

呼吸、

血压、>脉搏血氧饱和度、

意识、

瞳孔、

消化液、0102030405ü检查气道--A（

airway）>检查有无异物及舌后坠病情观察的程序非PPT版本

均为翻录年龄段呼吸（每分钟）脉搏

（每分钟）体温血压成人（

12岁以上）12-20次60-

100次36-37℃收缩压90-

139mmHg舒张压60-89mmHg儿童（1-12岁）16-30次80-

120次36-37℃不同年龄血压公式

收缩压

=80+年龄×

2舒张压

=2/3收缩压婴儿（1岁以下）20-40次120-

140次36-37℃

15

病情观察的程序.

呼吸ü观察要点：

呼吸的频率、

节律、深浅度、

呼吸的声音以及有无呼吸

困难、

呼吸道梗阻等。>呼吸严重抑制时

，可出现点头样呼吸或潮式呼吸；>成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min

，都是病危的征象。9

血压ü血压低于正常值

，

即应考虑休克的可

能性；

而舒张压如果超过90mmHg

，则称之为高血压。>BP<90/60mmHg，

MAP<60mmHg>高血压患者在原基础上下降40mmHg,

组织灌注显著减少。

脉搏/心率ü观察要点

：观察脉搏/心率频率、节律和强弱。>脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌

，均说明病情有

变化。>严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。

体温ü观察要点

：温度高低、

热型及其伴随症状。>体温低于35℃

,多见于休克及衰竭；>体温突然升高

，多见于急性感染；>体温持续不升、持续高热均提示病情严重。病情观察的评估内容---生命体征

16

非PPT版本

均为翻录意识ü嗜睡：呼之能应、应之能答

，当刺激消失

病人又入睡；ü昏睡：呼之能应、答非所问

，当外界刺激

停止后立即进入熟睡；ü意识模糊：定向障碍（时间、地点、人

物）；ü瞻妄状态：定向障碍+知觉障碍；ü昏迷：意识完全丧失

，对外界的刺激不能

引起有意识的反映

，并引起运动、感觉和发

射功能障碍

，大小便失禁。消化液ü胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液

，提

示应激性溃疡的发生。>使潜血阳性出血量为5~10ml/d>黑便：

出血量为50~100ml/d>呕血：

出血量为250~300ml以上>头晕、心悸、乏力、

口渴：400~500ml>周围循环衰竭：

>1000ml评估内容分级PaO2(mmHg)SaO2(%)正常80～100>95轻度低氧血症60～7990～94中度低氧血症40～5975～89重度低氧血症＜40＜75瞳孔>双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒>单侧瞳孔缩小：

同侧小脑幕裂孔疝的初期；>双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；>单侧瞳孔散大：

同侧小脑幕裂孔疝的进展期；病情观察的评估内容---生命体征

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脉搏血氧饱和度ü成年人在海平面静息时

，正常范围

100－0.32

×年龄±5mmHg。03020401心肺功能不全休克肝胆疾病>巩膜和皮肤黄染

出现紫绀>表现黄疸某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来

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病情观察的评估内容---皮肤黏膜>缺氧而使皮肤粘膜>特别口唇及四肢末梢>皮肤潮湿>四肢发冷>面色苍白>皮肤干燥>弹性降低脱水情景一>患者

，

男

，

85岁

，脑梗死收治入院

，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分

，

R18次/分

，

SpO295%

神志清

，精神差

，双瞳等大等圆

，光反射灵敏

，

直径3mm。情景二>次日07:00患者突然烦躁、

呼吸促、

R32次/分，SpO275%

，

BP180/90mmHg,HR98次/分

，双瞳等

大等圆

，光反射灵敏

，

直径3mm。病情观察的评估内容---案例分析一

19

02护士乙ü观察病人面色发绀

，询问家属病人刚刚吃了

一个糖包；ü立即清除病人口腔食物

，

开放气道

，

吸引器

吸痰；ü同时汇报医生

，

经过处理

，病人SpO290%。03护士甲ü立即汇报医生，

口头医嘱予喘定

0.5+NS100ml静滴病情观察的评估内容---案例分析1

20

01情景一ü患者

，

男

，45岁

，

再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，

入院时T38.0℃

,

BP180/110mmHg

，

HR98次/分

，

R18

次/分

，神志清

，精神差

，双瞳等大等圆

，光反射灵敏

，

直径3mm；ü血常规：

白细胞计数:2.6*10^9/L、

红细胞计数2.41*10^12/L、

血红蛋白:53g/L、

血小板计数:30

*10^9/L。情景二ü次日晨

，

患者主述心慌、

恶心、

畏寒

，护士测T35.7℃

,

BP130/70mmHg

，

HR132次/分

，

R28

次/分

，双瞳等大等圆

，光反射灵敏

，

直径3mm。

2121

病情观察的评估内容---案例分析2护士乙ü发现病人四肢凉

，夜间12h尿量150ml

，

血小

板计数:30

×

109/L

，

BP130/70mmHg,HR132次/分

，测算病人休克指数

=1；ü判断病人轻度休克

，

立即汇报医生

，建立两组

静脉通路

，备好抢救药品、

物品。0203护士甲ü予病人保暖

，加盖被

，汇报医生，继续观察病情。病情观察的评估内容---案例分析2-文友资料01非PPT版本

均为翻录04

信息化助力病情观察对于急危重症患者

，

早期一般根据患者神志

和生命体征、

临床症状的异常情况判断病情，

这种早期预警评估方法简单直接

，但不够科

学、客观；临床经验欠缺的年轻护理人员根据这种方法

对急危重症患者病情的判断往往不准确

，容

易使患者错失最佳抢救时机；为使临床评估急危重症患者病情的方法更加科学

化、规范化、

同质化

，做到早发现、早沟通、早处

理

，近年不少学者将改良早期预警评分(MEWS)和现状-背景-评估-建议(SBAR)沟通模式运用于急危重症患者病情变化早期预警。-文友资料主观评估方法的不足ü收缩压、

呼吸、意识评分均为0～3分

，体温评分为

0～2分

，总分为0～

14分；ü采用不同颜色代表不同等级的预警

，红色

:单项=3分或总分≥5分;橙色

:单项=2分或总

分=4分;黑色

:总分≤3分。

25

MEWS评分0102ü总分7～8分或单项分≥3或术后6

h内总分≥9分；ü表示病情危重、

预后差、

病死率

高

，备好抢救车

，做好抢救准备。

26

ü单项分≥2分或总分4～6

分ü应用SBAR沟通模式立即

报告医生;ü总分0～3分

；ü护理人员结合专科情况主动呼叫医生;

MEWS评分03一级护理三级护理二级护理我认为问题是什么重点为最近的生命体征数据，观察到病情改变状况

，实验室

检查指标和/或影像学检查结果和MEWS;现况SituationS评估AssessmentA什么情况导致的重点为患者的住院日期和诊断、简要病史、

到目前为止的重要

情形;背景BackgroundB我们应该如何去解决问题建议后续处理措施与方向

，

即需要做什么。

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目前发生了什么床号、

姓名、

年龄、

性别

，想要沟通的问题和传达的情况;

SBAR沟通模式Recommen

dati

on建议Rü在急诊护理工作中应用MEWS与SBAR沟通

模式

，可以促使急诊科护理人员更好地掌握

患者病情

，提高护理人员救治能力

，能有效地降低不良事件发生率。；üSBAR沟通模式联合MEWS在急诊滞留患者

交接班中的应用效果较好。ü在急诊院前患者转运交接中应用MEWS联合SBAR沟通模式

，有助于提高护理人员救治

能力

，提高院内护理人员和患者的满意度。四

MEWS和SBAR沟通模式在急危重症患者早期预警中的应用急救中心和ICU患者ü应用MEWS对急诊潜在危重症患者是否

收住重症监护室进行预测

，结果显示MEWS的最佳截断点是4分；ü可用于快速动态评估急诊患者病情

，对是否将患者收住ICU具有中等程度预测价值。ü病情复杂、变化大，

良好、快速、完整的医、护、患沟通是体现急救中心护理人员整体能力的重要环节，üSBAR沟通模式

，可以让护理人员更加规范、清晰地传达患者病情信息。ü在急诊科患者院内转运交接

中，

医护人员

应用MEWS联合SBAR沟通模式可有效地提

高患者的安全性和患者及其家属对转运工作

的满意度。

28

ü实施SBAR沟通模式有利于医护人员更

加准确地传递患者病情信息

，提高患者或

家属对护理工作的满意度和临床护理效果。一二三五六ICU患者病情危重

，且病情进展快速

，护理人员利用SBAR沟通模式和医生沟通患者病情时

，

能快速表述患者当前存在的主要问题

，通过分析、

思考并

给出建议

，提高医护合作的工作效率;在危重患者早期预警中

，

医生可根据MEWS的情况对患者病情进行评估并及时调整医嘱；MEWS联合SBAR沟通模式对ICU患者进行评估、管理

，可以降低人为造成的不良事件的发生率

，提高工

作效率与质MEWS与SBAR沟通模式联合应用于患者病情早期预警

，让早期预警更及

时、有效

，使医护能快速反应

，及时处理病情变化

，提高医护工作质量和

抢救成

功率

MEWS和SBAR沟通模式在急危重症患者早期预警中的应用

29

010302急救中心和ICU患者普通病区急危重患者SBAR沟通模式可以提高医

护人员沟通信息的规范性、

准确性、

有效性;随着信息技术的发展

，

开发MEWS病情自动预警

软件系统

，将患者体温、

心率、

呼吸、

收缩压、

意

识的得分赋值录入计算机后

，系统即自动得出MEWS总分

，

同时不同分值赋予不同颜色

，表示

不同预警级别。MEWS总分

=4分或单项

=2分为二级预警(亚急性

报警)

，

需密切观察

，护理人员结合专科情况报告医生;MEWS总分≥5分或单项

=3分为一级预警

(急性报警)

，表示潜在病情危重

，应立即报告医

生

，

紧急处理。

MEWS和SBAR沟通模式在急危重症患者早期预警中的应用

30

普通病区患者

MEWS和SBAR沟通模式在急危重症患者早期预警中的应用MEWS与SBAR沟通模式联合应用

，

能快速评估患者病情

，

预警患者潜在的风险

，提高医护沟通准确

性、危重患者抢救