口腔健康状况调查问卷

口腔健康状况调查问卷家庭所在省市区:［填空题］学生性别:［单选题］*。男 。女学生年龄:［填空题］学生学校:［填空题］*年级:［填空题］*民族:［填空题］*出生日期:［填空题］独生子女［单选题］*。是。否父亲职业:［填空题］母亲职业:［填空题］你每天刷几次牙?［单选题］*。2次或更多。每天1次。不是每天刷牙每次刷牙用多长时间?［单选题］*。1-2分钟。2〜3分钟。大于3分钟。不太清楚你刷牙的时候会同时刷舌头吗?［单选题］*。每次刷牙都会刷。有的时候会刷。不会父母会每天监督你刷牙吗?［单选题］*。会。有时候会。不会你会在吃完饭后漱口吗?［单选题］*。每次吃完饭都会漱口。有时候会漱口。不漱口你用过牙线清理牙缝吗?［单选题］*。用过。没用过。不知道牙线是什么在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况?［单选题］*。从来没有过。有时候有。经常出现。不清楚在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗?［单选题］*。有。没有（请跳至第20题）过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么?［单选题］*。有蛀牙/牙疼。定期检查牙齿。窝沟封闭治疗。牙齿受伤。其他原因（如牙齿矫正）。不清楚你认为下面哪种刷牙方式是正确的?［单选题］*。横刷牙。竖刷牙。巴氏刷牙法你认为刷牙的目的是什么?［多选题］*□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的你刷牙的时候会出血吗?［单选题］*。经常会出血。有时候会出血。从不出血你认为刷牙出血可能是因为什么?［单选题］*。是正常现象。刷牙用劲太大。牙龈发炎。不知道你听说过含氟牙膏吗?［单选题］*。听说过。没听说过你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处?［单选题］*。有好处。没用处。有坏处。不知道你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）?［多选题］*□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙你觉得怎样能够预防蛀牙发生?［多选题］*□不能预防口吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道你了解窝沟封闭吗?［单选题］*。了解。不了解父母带你做过窝沟封闭吗?［单选题］*。做过。没做过（请跳至第31题）请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的［多选题］*电视，广播医院宣传栏，宣传单同学/朋友老师（学校健康教育课）家长口腔医生，护士其他

没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案［单选题］*。因为不了解此技术所以没有做。父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处。父母没时间陪我去。我害怕看牙医所以没做你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?［矩阵单选题］*正确 错误 不知道每天刷牙TOC\o"1-5"\h\z两次可以 。 。 。保护牙齿刷牙能预防牙龈出 。 。 。血细菌可以引起龋齿 。 。 。（蛀牙）龋齿（蛀牙）对全。 。 。身健康有危害牙齿好坏是天生 。 。 。的，不用

特意保护牙齿健康在生活中 O O O很重要定期检查牙齿是很 O O O重要的你喝饮料，吃甜食的次数大约是［矩阵单选题］*每天去2次每天一次 〈每天一次 每周一次 很少或从不可乐/雪碧等碳酸饮料饼干/蛋糕/面包等甜点糖果/巧克OOOOO果汁/酸奶等OOOOO橙子柠檬等水果OOOOO34.你有下面这些习惯吗?［矩阵单选题］*

偏侧咀嚼（吃饭时总是用一侧的牙齿咬食物）OOO张口呼吸（总是用嘴呼吸而OOO不是用鼻子）咬唇（总是习惯性OOO的咬嘴唇）吐舌（总是习惯性OOO的吐舌头）咬物（喜欢咬硬东OOO西，比如铅笔）吮手指OOO有没有不知道

（喜欢吃手指）会用手托着一侧腮部思考或阅读35.在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?［矩阵单选题］*不清楚严重影响 一般影响 轻微影响 没有影响吃东西说话OOOOO刷牙漱口OOOOO露牙微笑OOOOO与同学老师交流OOOOO36.你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?［矩阵单选题］*口腔健康OOOO全身健康OOOO一般很好很差较差37.（家长）您目前家庭的户口类型是:［单选题］*O城市户口。农村户口您的家庭经济类型?［单选题］*。务工。半工半农。工作。下岗您的身体状况?［单选题］*。偏差。一般。良好您的赡养情况?［单选题］*。两位老人。四位老人孩子是否有兄弟姐妹?［单选题］*。是。否您的受教育程度如何?［矩阵单选题］*大学本科及小学文化初中或中专高中或高职大专文化以上

父亲。。。。。母亲。。。。。您对待口腔健康的态度如何?［单选题］*。自己年纪大了，牙病看不看无所谓。对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔。口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊。口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊。没有关注过自己的口腔健康状况您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗?［单选题］*。不会您如何评价自己的口腔卫生状况?［单选题］*。口腔卫生状况较好。口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍。口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍。不好评价您的刷牙频率如何?［单选题］*。一日一次。一日两次

。一日三次或以上您平常刷牙时间大约是多少?［单选题］*O1分钟以内。1--2分钟。2--3分钟或以上您平时使用什么类型的牙膏?［单选题］*。含氟牙膏。美白牙膏。抗敏感牙膏。普通牙膏您最常用的刷牙方法是?［单选题］*。横着刷。上下刷。刷牙局限于牙齿外侧面。刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及。没注意过您感觉以下哪项符合您的实际情况?［单选题］*。刷牙时使用较大力气。刷牙时力气一般不大。没有在意刷牙力量，一般力量适中。刷牙时一般选择较硬的牙刷。一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿。常选择小头牙刷您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物?［单选题］*。一侧牙齿咀嚼食物。两侧牙齿同时咀嚼食物。两侧牙齿交替咀嚼食您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗?［单选题］*。牙疼（冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼）。影响美观（牙齿发黄发黑、牙齿不整齐）。咬物或咀嚼不适。牙龈出血。其他（牙外伤等）您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目（适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭）吗?［单选题］*。了解过。知道，并带孩子进行过相关治疗。不清楚如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗?［单选题］*。锦州医科大学附属第二医院。其他公立医院。私人口腔诊所您是否存在以下不良口腔习惯?［多选题］□经常性的咬硬物（酒瓶，带壳海鲜）□不自觉咬紧牙□夜磨牙您是否时常有口干的感觉?［单选题］*。是。否以下哪项符合您的实际情况?［单选题］*。喜好进食酸性食物。患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等。正在或曾经服用过酸性药物（补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物）。使用维C泡腾片。在酸性环境下工作（醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等）。其他您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗?［单选题］*

。知道。不清楚您的口腔内是否存在以下症状?［单选题］。张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感。上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服。牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观您是否有以下酸性饮食习惯?［矩阵单选题］*TOC\o"1-5"\h\z是 否进酸性食物后立即o O刷牙或漱用吸管喝o O饮料将饮料含在口中直o O到气泡释放才咽下睡前进食o O酸性食物吮吸水果 O O将饮料含在口中搅 。 。拌61.您以下食物的进食频率如何?［矩阵单选题］*一日多次每日一次几天一次每周一次偶尔或极少可乐雪碧等碳酸饮OOOOO料柠檬、酸橙、柚子等酸性水