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文档简介

关于脾胃功能失调原因调查问卷1、您的性别是【单选题】○男○女2、您所在的城市是【填空题】________________________3、您平时是否感觉乏力、头晕【单选题】○是○否4、您平时是否有失眠【单选题】○是○否5、您平时是否存在食欲下降的情况【单选题】○经常○偶尔○从未6、您平时是否有腹胀、腹泻、便秘【单选题】○经常○偶尔○从未7、您的舌苔是否白厚、有齿痕【单选题】○是○否8、大便是否粘马桶【单选题】○是○否○不清楚9、您的早餐的时间是【单选题】○6：30-7:00○7:00-9:00○9:00-11:00○基本不吃○其他10、您的中餐的时间是【单选题】○11：00以前○11:00-13:00○13：00以后11、您的晚餐的时间是【单选题】○17:00-19：00○19:00-21：00○22：00以后12、您的饮食结构是【单选题】○荤○素○荤素搭配13、您认为您是否存在脾胃功能失调【多选题】□是□否□不清楚14、您认为您脾胃功能失调的原因是【多选题】□脏腑

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