2024重症联合免疫缺陷新生儿筛查阳性患儿的诊断与免疫重建和再生育专家共识

摘要是儿科急症，延迟识别和检测会造成致命的后果(大都在<2岁死亡),也1/58000[2],远高于以往推测的发病率1/100000[3],我国台湾地区的数据显示其发病率为1/131485(1/63693~1/271434)[4]。会造成致命的后果(大都在<2岁死亡),也会降低造血干细胞移植 (polymerasechainreaction,PCR)法检测滤纸干血片(dryblood使没有合适的同胞供体，其存活率超过90%,而对于在出生3.5个月后或已经发生严重感染后再进行HSCT,总体存活率下降至70%[8]。NBS于缺乏对NBS阳性患儿HSCT前准备的认识未能及时配型延迟了HSCT过2次相关会议(分别有5位和10位专家参加)分别对共识相关临床问题进行征集和讨论，形成了共识4个框架和主要问题度均>90%。BMJ、ClinicalEvidence、美国国立指南文库(NationalGuidelineClearinghouse)、循证卫生保健图书馆(JoannaBriggsInstitute南和专家共识等；所有文献检索时限截至2023年6月30日。最终纳入48篇文献和2部教科书，包括指南6篇，专家共识/标准4篇，随机对照试验2篇，观察性研究25篇，综述11篇。然后相关专家就4个框架对并就其中的36条建议进行质量评价。证据等级和推荐强度参考2009年共识1:2022年国际免疫学会联合会(InternationalUnionof对某些TREC检测可能漏诊的SCID类型，如延迟性腺苷脱氨酶缺陷(adenosinedeaminasedeficiency,ADA),可通过检测DBS样本中共识3:采用荧光定量PCR技术对DBS样本中T细胞TRECDNA进行半定量检测方法[15-16](证据等级：Ⅲa;推荐强度：B)。相同，即出生后48h至7d内采集[17];常规DBS采集同时增加1个共识5:原DBS标本2次检测TREC含量低于切值(根据各实验室具体参考标准)判为初筛阳性[18],建议尽快召回复查。高度可疑的患儿建议共识6:NBS假阳性原因：TREC检测敏感性相对高，除SCID外，对造剂(或其他原因)导致的继发性免疫缺陷(如肠淋巴管扩张症)、孕期母[22],早产儿因免疫系统不成熟，TREC水平可能较低，可每2周检测1基因的p.R222C突变等[23],此类患者的致病与TREC生成无关，NBS实验室2个部分[4,25]。详细的家系分析，包括每一代所有成员(至少3代);(2)体格检查应包2.3.1.2实验室评估应包括：(1)完整的血常规；(2)淋巴细胞亚群；(3)血清免疫球蛋白水平。共识8:以血细胞计数和分类所获得的每毫升血液中淋巴细胞绝对计数作为SCID诊断的准入标准[28-30](证据等级：Ⅱb;推荐强度：B)。共识9:应用FCM检测NBS阳性新生儿完整的淋巴细胞亚群是最重要的CD3+CD8+CD45RO+)T细胞[28-32](证据等级：Ⅱb;推荐强度：最新分类[10]。首先根据是否存在B细胞(B+:>400/μL;B-/low:≤型可初步推测可能的基因突变类型(图2)[34](证据等级：Ib;推荐共识11:如新生儿T细胞总数正常，NBS阳性时需要注意SCID患儿可变化进行区分[35],正常新生儿大约90%的T细胞是初始型T细胞，而共识12:初步评估阳性结果的判定：(1)CD3+T细胞<0.3×109/L或初始型T细胞<20%;(2)CD3+T细胞>0.3×109/L、<1.0×109/L,但记忆型T细胞>80%时要考虑Omenn综合征(具体诊断标准见表3)(3)共识13:由于SCID存在细胞免疫和体液免疫缺陷，对于NBS阳性患儿共识14:为排除人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,共识15:由于Omenn综合征存在本身扩增的记忆型T细胞(>80%的离的CD3+T细胞中的TME加以区分[30](证据等级：专家共识16:如T细胞数量正常，需判断T细胞是多克隆还是寡克隆，可通果判定见表3注释)。自体寡克隆T细胞增多多见于Omenn综合征，也可以发生来自母体的寡克隆T细胞植入[36](证据等级：Ⅱb;推荐强共识17:增殖功能降低提示T细胞数量减少或功能失调/缺失。对于T细抗CD3或抗CD3/CD28抗体刺激后T细胞增殖功能<50%正常下限[30](证据等级：专家共识)(表3)。2.4SCID分类诊断及标准根据2023年原发性免疫缺陷病治疗联盟 的诊断标准[10],将SCID分为3类，包括典型SCID、非典型SCID、表3[30](证据等级：专家共识)。是由于典型SCID同一基因(如常见于RAG1、R基因变异，或尚未确定的缺陷所引起。具体诊断标准见表3[30](证据或RAG2突变)。需排除新生儿红皮病相关疾病(如Netherton和(如卡介苗接种史、结核接触史、既往用药史)、详细体格检查(如呼吸系统有无异常和淋巴结及肝脾大小),并接受结核分枝杆菌潜伏感染80%～100%[39]。因此当SCID患儿需输血时，必须输注辐照血(证据早移植疗效越好。国外研究显示3.5月龄前移植预后较好[7](证据等型、年龄、感染及脏器功能情况、移植物来源等综合考虑[37,42-43]d、+180d、+1年、+2年、+3年进行随访与监测[44]。由于SCID各共识31:(1)常染色体显性遗传：若遗传自夫妻一方，其后代再发风险再发风险为25%,为携带者的风险为50%;(3)X连锁隐性遗传：若遗传自妻子,其男性后代再发风险为50%,女性后代携带风险为50%。SCID传诊断(preimplantationgenetic