脊髓损伤神经源性膀胱居家康复指南-征求意见稿

1T/CARDXXXX-XXXX脊髓损伤神经源性膀胱居家康复指南本文件提供了脊髓损伤神经源性膀胱居家康复护理过程中所涉及的基本原则、健康指导及居家护理服务等方面的内容。本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构、社区和居家护理中有执业资格的护理人员及经过培训认证的其他人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中注册日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1神经源性膀胱neurogenicbladder由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。3.2清洁间歇导尿cleanintermittentcatheterization在清洁条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。3.3残余尿residualurine排尿后残留在膀胱内的尿液量，通常需要导尿或B超检查确认。4基本原则4.1服务原则4.1.1整体性原则以神经源性膀胱的居家康复为主，提供全方位康复护理的服务。4.1.2个体化原则以患者个体化健康需求为导向，提供个体化康复护理服务。4.1.3安全性原则2T/CARDXXXX-XXXX服务项目安全有效、医疗风险低，操作实施遵守护理原则及指引。4.1.4延续性原则将护理延伸至社区、家庭，提供全人、全家、全程的延续性居家护理服务。4.1.5协作性原则鼓励多学科协作，协调健康领域所需的人力、物力等资源，必要时及时转诊。4.2服务保障4.2.1团队保障4.2.1.1团队组成居家康复护理团队宜由全职的注册护士领衔，并开展多学科团队合作。团队成员包括但不限于：专科医师、康复治疗师。以上成员可为兼职。4.2.1.2人员资质4.2.1.2.1建议护士至少具备以下条件：a）有效的《执业护士证书》；b）护师及以上职称；c）从事临床护理工作2年及以上；d）每年三甲医院康复专科培训一次，修满8学时。4.2.1.2.2其他成员具备与岗位相符的资质。4.2.2信息采集信息采集建议包括以下内容:a）人员基础信息：包括服务对象基本信息、紧急联系人信息、服务对象健康数据、提供服务人员的基本信息及资格证书；b）服务过程信息：包括服务开始与结束时间、服务位置、服务内容、服务过程（不限于图片、音频、视频等）、服务确认；c）服务质量信息：包括服务对象满意度、投诉、建议及反馈。4.2.3风险防范针对居家康复服务的风险防范建议包括：a）对参与居家康复服务人员定期培训，熟悉服务流程、专业技能和应急预案；b）在服务前，向服务对象及照护者告知评估情况、给予措施及预期服务效果,双方在服务前签署知情同意书。4.3服务内容建议为服务对象建立电子健康档案，建立脊髓损伤神经源性膀胱患者的服务流程图，根据患者情况实施评估、健康指导以及居家护理服务。4.4基于评估4.4.1一般情况3T/CARDXXXX-XXXX患者生命体征、认知水平、心理状况、手功能、转移能力、坐位平衡等。4.4.2病史评估包括现病史（患者受伤原因）、既往史（受伤前是否存在影响下尿路功能的疾病，如前列腺增生、脑血管意外、先天性脊柱裂等）等。4.4.3症状评估包括下尿路症状、肠道症状、神经系统症状等。4.4.4专科评估排尿方式、自排尿量、导尿量、残余尿量、间歇导尿频次、饮水计划、尿动力学检查、盆底检查、用药情况等。4.4.5照护者评估照护者配合度，照护者掌握神经源性膀胱相关知识的程度，是否知晓患者的神经源性膀胱分类，是否知晓导尿时机以及如何操作等。4.4.6家庭与社会支持评估家庭与社会支持评估包括以下方面：a）家庭成员及经济状况；b）居室、卫生间的环境安全情况，使用排尿辅具或设备情况；c）信息支持（健康咨询、健康指导等）、情绪性支持（被尊重、爱、关心等积极情感）等。5.健康指导5.1导尿方式5.1.1间歇导尿间歇导尿指定时将导尿管经尿道插入膀胱，协助排空尿液的方法，分为无菌间歇导尿、清洁间歇导尿。5.1.2其他导尿方法经尿道留置导尿、阴茎套引流和耻骨上插管导尿术。5.2饮水计划每天液体摄入量控制在1500ml～2000ml，平均100ml/h～150ml/h，尽量在日间饮用，晚8点后不饮用，或24小时尿量控制在1500ml内。饮水计划示例见附录A。根据体重（25ml/kg/天～35ml/kg/天）摄入足够的液体，尽量避免饮用茶、咖啡、含乙醇等利尿性饮料，减少摄入粥类、含水分多甜度高的水果，以及刺激性、酸辣食物。5.3排尿日记排尿日记是评估下尿路功能状况最简单的方法，建议详细记录排尿日记，记录时间为连续7天。排尿日记示例见附录B。4T/CARDXXXX-XXXX5.4导尿注意事项5.4.1手卫生严格执行手卫生，自行导尿的患者在导尿前宜使用肥皂水彻底清洁双手，尤其是在有明显污染的情况下。在接触材料（如导尿管、润滑剂、任何容器等）的前后，都必须保持手部卫生。5.4.2消毒顺序用温水、肥皂水或湿巾清洁会阴及肛周区域，男性患者：尿道口→龟头→冠状沟→尿道口；女性患者：大小阴唇→尿道口→肛门→尿道口。避免使用含酒精的溶液清洁阴茎，可能会导致干燥和刺激。5.4.3导尿管选择导尿管选择要考虑以下因素：a）导尿管材质：橡胶、乳胶、硅胶、亲水涂层和非亲水涂层等，间歇导尿首选亲水涂层导尿管，而留置导尿首选硅胶导尿管；b）导管尖端：直头导尿管男性、女性、儿童均适用，弯头导尿管适用于伴有前列腺增生的患者，软圆头导尿管适用于尿道梗阻患者；c）成人导尿时首选直径12-14Fr的导尿管，女性可选用14-16Fr。5.4.4导尿频次间歇导尿患者的导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为4h/次～6h/次。根据尿动力学检查或膀胱容量和压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次。随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当残余尿量＜100ml或膀胱容量的20%时,可停止间歇导尿。5.4.5辅助设备女性患者建议准备镜子提高可视性，还可准备手把、腿部外展器、集成引流袋和旅行包。5.4.6导尿过程困难5.4.6.1导尿困难一般发生在插管过程中，主要原因包括：a）生理解剖学障碍，如膀胱出口梗阻、前列腺增生、尿道狭窄等；b）功能性梗阻，如逼尿肌括约肌协同失调、痉挛、尿道狭窄等。5.4.6.2导导尿过程困难的处理措施：a）若导尿插管存在阻力，先暂停5s～10s，并把导尿管拔出3cm，指导患者深呼吸或调整体位，再缓慢插入；b）导尿前将利多卡因凝胶注入尿道，等待3min～5min再缓慢插入；c）若拔出导尿管时遇到阻力，可等待5min～10min再拔。5.4.7排尿体位男性患者建议根据自己的习惯坐于马桶上或面对马桶。女性患者建议以屈膝并双腿分开的姿势坐于马桶上，或坐于靠近马桶并面向马桶的椅子上。5.4.8其他问题5T/CARDXXXX-XXXX导尿时或导尿后疼痛加剧、血尿、发烧、排便困难、下背部疼痛、尿液变色或有异味，需联系医护人员。5.5膀胱功能训练5.5.1行为训练行为训练的方法包括：a）定时(提示)排尿：是大容量、膀胱感觉减退者的首选训练方法，建议在规定的时间间隔内排尿，如餐前30min、晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，建议日间每2h排尿1次,夜间每4h排尿1次,每次尿量＜350mL；b）延时排尿：适应于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生的尿急症状和反射性尿失禁的患者。建议在白天每1h～2h排尿1次，逐渐增加到每3h～4h排尿1次，夜间2次；c）意念排尿：适应于间歇性导尿前或留置尿管的患者，在导尿前5min进行；d）肛门牵张技术：适应症于盆底肌痉挛的患者，建议先使用牵张肛门使盆底肌放松，再采用屏气法排空膀胱。5.5.2辅助排尿5.5.2.1辅助排尿主要适用于骶下神经病变患者，建议在尿流动力学评估基础上施行，并严密随访上尿路安全状态。5.5.2.2对已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者可联合使用Crede手法和Valsalva。5.5.2.3辅助排尿禁忌证：膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、疝等。5.5.2.4辅助排尿的方法：a）扳机点排尿：通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿；b）代偿性排尿训练：Crede手法排尿（用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿）或Valsalva动作（屏气、收紧腹肌等）增加腹压将尿液挤出。注：扳机点排尿和代偿性排尿训练并不是一种安全的排尿模式。5.5.3盆底肌训练适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。5.6常见并发症预防及处理5.6.1泌尿系感染规范洗手，保持会阴部清洁，合理安排清洁间歇导尿时间及次数，正确执行饮水计划，选择大小、软硬度合适的导尿管，选择合适的润滑剂。不常规使用抗生素预防尿路感染。5.6.2附睾炎附睾发炎会引起单侧疼痛和肿胀，通常急性发作，与尿路感染有关。选择合适的导管材质可以降低感染发生几率，依次选择硅酮胶、乳胶和自然橡胶材质。6T/CARDXXXX-XXXX5.6.3输尿管反流定期影像学随访，每年宜进行至少2次泌尿系B超检查，1次影像尿流动力学检查，根据情况决定进一步检查。5.6.4尿路结石主动活动，经常变换体位，正确执行饮水计划。残余尿＞100ml或正常膀胱容量的20%时，建议采取间歇导尿。5.6.5自主神经过反射5.6.5.1自主神经过反射通常发生于T6及以上损伤的患者，是脊髓损伤患者较为危险的并发症，需积极处理。5.6.5.2主要表现为收缩压升高（较基础血压升高大于20mmHg），剧烈头痛，损伤平面以上潮红、出汗、竖毛、鼻塞，损伤平面以下血管收缩，以及心律失常。5.6.5.3诱因主要包括：a）泌尿生殖系统：膀胱充盈（最常见）、肾或膀胱结石、尿路感染、尿道或阴道膨胀、睾丸-附睾炎和性交等；b）消化系统：粪便充盈（次常见诱因）、肠管扩张、灌肠剂、肛裂肛瘘、手指刺激直肠或排便；消化性溃疡，急腹症如胆囊炎、胃穿孔和阑尾炎等；c）其他：衣服或护具过紧、嵌甲、皮肤烧伤、压力性损伤、异位骨化、深静脉血栓、骨折、功能电刺激、月经、分娩、哺乳（皮肤刺激）、膀胱镜检查、尿动力学检查、手术、麻醉诱导等。5.6.5.4处理措施包括：a）取坐位或将床头摇至90°;b）松开或脱掉任何紧绷的东西（腹部绑带、支撑软管、过紧的衣物、鞋袜等c）检查并去除引发自主神经过反射的诱因（膀胱充盈、粪便充盈）；d）大约每3min监测一次血压，必要时口服降压药（硝酸酯类或硝苯地平e）如果血压持续升高或头痛等症状加剧，请就近前往医院就诊。5.7留置导尿健康指导5.7.1尿液引流导尿管和引流管避免扭结。集尿袋定时排空在专用收集容器内且放置在膀胱水平以下。导尿管功能不良或阻塞时，予以冲洗或必要时重新放置。5.7.2尿道口护理不推荐使用聚乙烯吡咯酮碘消毒或清洁尿道口，可用温水清洁会阴。5.7.3尿管选择成人长期膀胱引流时(留置时间＞30天)，亲水性乳胶尿管比硅胶尿管更易耐受。使用引流通畅而外径细的尿管以减少尿道的损伤。5.7.4留置时间只有病情需要时才留置尿管，根据需要决定留置时间。留置尿管不宜超过2～4周，不建议医务人员、陪伴和患者为了方便而选择留置尿管。7T/CARDXXXX-XXXX5.8儿童神经源性膀胱管理注意事项5.8.1导尿频次每天4次～6次；如果能部分自主排尿，则先排尿后再导尿。当每次残余尿＜正常膀胱容量的1/3和相关症状或并发症消失后，可停止间歇导尿。5.8.2尿管选择5.8.2.1≤6月龄的推荐使用5Fr6月龄：男童从6～8Fr开始，女童从8Fr开始。5.8.2.2导尿管的选择不仅取决于膀胱功能障碍的类型，还取决于患儿的情况，例如损伤、手灵巧度、是否有视觉障碍、尿道敏感性、性别和年龄等。5.8.3消毒顺序5.8.3.1男童从尿道口开始清洗阴茎头端，并用不含酒精的湿巾逐步清洗阴茎。5.8.3.2女童用一只手轻轻地分开阴唇，用不含酒精的湿巾从上到下清洗会阴两遍。5.9用药指导5.9.1M受体拮抗剂5.9.1.1如托特罗定，可以增加最大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、降低储尿期膀胱压力等。5.9.1.2副作用：有不同程度的口干。5.9.2α受体阻滞剂5.9.2.1如坦索罗辛，可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困难等排尿期症状，减少残余尿量，也可部分改善尿频、尿急、夜尿等储尿期症状，同时可减低自主神经反射异常的发生。5.9.2.2副作用：主要为血压降低。5.10随访定期康复护理门诊随访，全面检查评估的间隔时间一般不超过1年，尿常规每2月1次，泌尿系超声及残余尿量每6月1次，肾功能及尿动力学检查每年1次。6居家护理服务6.1生活护理6.1.1生活起居服务指导脊髓损伤神经源性膀胱患者、家庭成员及主要照护者掌握正确的修饰、穿衣、如厕、体位转移等技能。6.1.2个人卫生服务指导脊髓损伤神经源性膀胱患者及主要照护者掌握会阴清洁、沐浴、皮肤护理等技能。6.1.3居家环境服务提供适合的环境改造服务，具体包括但不限于环境指导（如：光线、温度、通风等）、家居环境卫生指导、家居常见安全意外的指导。除了提供现场的指导外，还可给予照护者教育宣传品或辅助教材，8T/CARDXXXX-XXXX确保居家环境安全、舒适、无障碍。6.2居家护理服务流程6.2.1首次评估由护士对服务对象进行首次全面护理评估，包括但不限于：居家康复综合评估、家庭与社会支持评估，必要时邀请或转介给居家护理服务团队其他学科成员共同进行评估。6.2.2制定护理计划建议根据评估结果，结合服务对象及家庭需求，制定个体化护理计划。计划至少包括护理目标、护理内容及护理人员。6.2.3护理实施及记录6.2.3.1按照护理计划提供护理服务，如因服务对象健康变化等原因需调整护理计划，宜及时向服务对象及监护人说明。6.2.3.2每次护理结束后及时记录，内容包括但不限于：服务内容、服务对象的健康状况、心理社会状况、服务提供时间等。6.2.4评价每次护理结束后，请服务对象或监护人对该次服务进行满意度调查，评价指标包括但不限于：操作技术、服务态度、自我照护能力提升评价及总体感受。6.3服务变更或终止6.3.1当核定的服务内容、收费标准发生变化时，宜重新评估服务对象的居家康复需求，制定个体化服务方案并变更服务协议。6.3.2服务过程中如发现以下情况之一，可终止服务协议：病情好转；病情恶化；死亡。6.3.3居家护理团队宜于收到申请后的两个工作日内进行服务终止评估：评估结果符合终止条件的，办理结案并记录；不符合终止条件的，建议劝说服务对象或其监护人继续接受服务。经劝说，服务对象或其监护人仍需要终止服务的，履行告知义务并终止服务。6.3.4服务终止后，宜及时完成医疗文件的整理和归档。6.4服务评价与改进6.4.1居家护理服务机构宜建立对居家护理服务过程的监督与考核制度，规定监督的频次、方式、人员以及考核方法。6.4.2居家护理服务机构宜安排第三方部门或团队定期对护士的服务过程实施监督，形式包括电话访问、调查问卷、管理者走访、暗访、社会监督等。6.4.3建立不合格服务管理制度，对出现的不合格服务进行纠正。不合格服务包括但不限于：服务态度不端正、服务提供不及时、服务内容不全面、服务质量不过关、以及其它服务对象提出的不满意内容。6.4.4建议居家护理服务机构对服务质量问题制定并实施整改措施，持续改进脊髓损伤神经源性膀胱居家康复护理服务的质量。9T/CARDXXXX-XXXX（资料性）表A.1给出了神经源性膀胱患者饮水计划。表A.1神经源性膀胱患者饮水计划推荐饮水计划方法1方法2饮水量（ml）饮水量（ml）晨起（06:00）200早餐（08:00）400早餐（08:00）200上午（10:00）200上午（10:00）200午餐（12:00）400午餐（12:00）200下午（16:00）200午睡起（14:00）200晚餐（18:00）400下午（16:00）200晚上（20:00）200晚餐（18:00）200晚上（20:00）200共计共计T/CARDXXXX-XXXX（资料性）表B.1给出了神经源性膀胱患者排尿日记。表B.1神经源性膀胱患者排尿日记时间食物(量)漏尿导出尿量其他食物(量)漏尿导出尿量其他食物(量)漏尿导出尿量其他07:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0024:0001:0002:0003:0004:0005:0006:00T/CARDXXXX-XXXX表B.1神经源性膀胱患者排尿日记（续）常用食物含水量食物含水量（ml）食物含水量（ml）含水量（ml）米饭藕粉大米锅面条豆浆馒头蒸鸡蛋苹果花卷桔子猪肉梨烧饼广柑豆沙包菜包0青菜桃子水饺大白菜柿子饼干72豆腐黄瓜柚子煮鸡蛋萝卜樱桃馄饨西红柿说明：水量包括水、汤、果汁、粥、麦片、其他饮品；每日总量不超过2000ml；睡前3小时不饮水；自主排尿请在“自排”栏上填写内容。其他：如尿中带血(▽)、尿有臭味(⅛)、浑浊(●)、有沉淀物(◆)、插尿管困难、发热（根）等，请在“其他”栏上填写症状符号。T/CARDXXXX-XXXX参考文献[1]T/GDACM0105—2021老年居家护理服务规范[2]中国肢残人协会，脊髓损伤者生活重建培训指南1.0版,2021,08.[3]DB4403/T107—2020居家护理服务规范[4]Develo