呼吸功能的监护

呼吸系统功能肺通气肺换气

肺通气

肺换气.

气体在血液

组织

细胞内中的运输

换气氧化代谢外呼吸

内呼吸呼吸全过程示意图

血液循环心肺*O₂∴CO₂2O.2>CO₂2

CO₂

2组织细胞◆评价患者呼吸功能状

态；◆诊断呼吸功能障碍的

类型和程度；◆评估高危病人呼吸功

能的动态变化，调整

治疗方案；◆评价呼吸治疗的有效

性

最终目的是防止低氧

血症和高碳酸血症呼吸功能监测的目的监测对象·神志不清急性呼衰：

ARDS

、肺水肿、PE

、重症肌无力◆休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡◆心肺复苏术后

严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者◆术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者,临床表现、胸片·血气监测指标>动脉血气>氧气交换效率

肺功能监测指标>肺容积>气道压力>肺顺应性>气道阻力>动脉血氧饱和度>呼出气二氧化碳>呼吸中枢功能>呼吸肌功能>呼吸形式监测呼吸功能监测指标一般呼吸监测呼吸观察的内、频率2、节律

潮式呼吸、间

断呼吸3、深浅度4、声音蝉鸣样、鼾声呼吸5呼吸困难呼吸的监护1、观察呼吸的频率和

节律2、胸

廓运动的情

况3、呼吸道通畅的情

况正常呼吸的生理变化正常成人呼

吸在16-20

次/分，根

据年龄、性

别、活动、

情绪等有关临床表正常呼吸的生理变化正常成人呼吸频率

(f)

约16—20

次/分

呼吸运动形式呈腹式呼吸和胸式的混合

形式。节律均匀稳定，频率和深浅度可

随年龄、性别、活动、情绪等因素而改

变。

一般幼儿较成人快，老人稍慢，同

龄女性比男性稍快，活动和情绪激动时

增快，休息和睡眠时减慢。为呼吸缓慢≈(2)节律①潮式呼吸：是一种周期性的呼吸异常，

周期约为30-120

s

。

特点是开始呼吸

浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐

变浅变慢，然后呼吸暂停5-10s后，又

出现上述状态的呼吸；如此周而复始，呼吸运动呈潮水涨落样，及潮式呼吸。①成人呼吸>24次/分，称为

②成人呼吸<10次/分，称呼吸观察的内容(1)频率

呼吸增快呼吸观察的内容②间断呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。

特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔

一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始，它比潮

式呼吸严重，多在呼吸停止前出现。∴(3)深浅度①深度呼吸：是一种深长而规则的呼吸。常见于尿

毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的患者。②浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时

呈叹息样，常见于濒死的患者。呼吸观察的内容(4)声音①蝉鸣样呼吸：即吸气时有一种高音调的音

响，多因声带附近有异物，使空气进入发生

困难所在。

常见于喉头水肿痉挛，喉头异物等患者。②鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的

分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的声音。常见于深昏迷患者。呼吸观察的内容(5)呼吸困难：是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。患者

自感空气不足、胸闷、呼吸费力、不能平卧；客观表现烦躁、

张口耸肩、口唇、指(趾)甲发绀，鼻翼煽动等。①吸气性呼吸困难：主要是上呼吸道发生梗阻，使吸气时间

大于呼气。从而出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间

隙或腹上角凹陷)。见于喉头水肿或气管、喉头异物等患者。②呼气性呼吸困难：为下呼吸道发生梗阻，即呼气时间长于吸气时间，呈痛苦面容。常见于哮踹病人③混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表

浅

，常见于肺部感染等患者。呼吸的监护·(1)呼吸频率与节律①发现f个，VTJ,

应进行肺部听诊，找原因并

作出相应的处理。②当f>30

次/min

时，常是呼吸肌失代偿的征

兆，应引起高度的重视。③浅快呼吸一般在限制性呼吸困难时(胸痛、

膈肌上升)出现。张口、叹气、呼吸常见于

中枢神经系统损伤或颅内压增高，若f减慢，

呼吸被抑制，见于碱血症

(

pH>7.45

)严重

低血糖、糖尿病昏迷等。呼吸的监护·(2)胸廓运动的变化临床可出现三凹征，有严重呼吸肌疲劳的现

象。(3)呼吸道通畅情况①当患者出现吸气性呼吸困难，即上呼吸道阻塞时，应排除是否因舌后坠、下颌松弛后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走神

经反射引起的喉痉挛。②当患者出现呼气性呼吸困难，即下呼吸道

阻塞时，应排除各种原因引起的支气管痉挛、水肿、狭窄，检查是否有痰液阻塞、自发性

气胸、急性左心衰、胸腔积液等。呼吸的监护脉搏血氧饱合度SpO。用脉搏血氧饱合度仪经皮测得的动脉血氧

饱合度值临床常用评价氧合功能指标

正常>94%,<90%

有低氧血症是临床麻醉和ICU

常规监测项目之一机械通气机械通气是在患者自然通气或氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。机械通气有创通气(经鼻、口)无创通气无创通气面罩：适用于神志清楚、

合作、短时间适用呼吸机者；不宜用于昏迷、吞

咽障碍、气道分泌物多且伴清除障碍或伴多器

官功能损害者缺点：

a容易漏气、耗氧量大

b

压迫面部产生不适

c不易于口腔护理和吸痰

d

舌后坠时可造成

通气量不足

e

可能存在面罩内CO2重复呼吸的问题

f增加机械无效腔

g

人机配合欠佳或通气量过大致使吞入过多的气体，导致腹胀优点：方便、无创无创通气经口插管

经鼻插管优点

1易于插入，适于急救1易于耐受，易于固定，留置时间

长2官腔大，易于吸痰2便于口腔护理，患者可经口进食有创通气的途径：经口和经鼻插管优点?缺点?缺点1容易移位、脱出2不宜长期使用3可引起口腔，牙龈出血

4不便于口腔护理1官腔小，吸痰不方便2不适于急救3易发生鼻骨折、出血4可有鼻窦、中耳炎等并发症

适应症：①预期或需要较长时间机械通气治疗②高位颈椎损伤③反

复误吸或下呼吸道分泌物较多患者

清除能力差④因喉部疾病致狭窄或

阻塞无法插管⑤头颈部大手术或严

重创伤需行预防性气管切开缺点：①气管切开创伤较大，可发生切口出血或感染②操作复杂，不

使用于急救抢救③对护理要求高有创通气：气管切开在下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气：①严重呼

衰和ARDS

患者经积极治疗后病情仍继续恶化②呼吸形态严重异常：成人

呼吸频率大于35-40次/分或小于6-8次/分，或呼吸不规则、

自主呼吸微弱或消失③意识障碍④血气分析提示严重通气和氧合障碍：严重低氧血

症，

PaO

2<50mmHg,

尤其是养疗后仍<50mmHg6PaCO2进行性升高，PH

进行性下降机械通气的使用指针双相气道正压通气控制通气(cv)压力支持通气间歇指令通气辅助/控制通气(呼气末正压辅助通气(AV模

通呼吸机参数的调节*1、供养浓度：在保证氧合的情况下一般吸入较低的氧气，一般在40%-50%,在吸痰前

后或应用呼吸机早期可短时间吸入较高浓度的氧气，但应控制时间，

一

般在半小时在一小时，在氧浓度大于50%时，警惕氧中

毒2、潮气量：

一般选择在80-10ml/Kg3、

呼吸频率：成人一般设定在12-20次/分呼吸机参数的调节4、

吸/呼时间比(I/E):根据病情在1:1·5~2范围内选择、调节。心功能不全、血压

不稳定以1:3为宜∴5、呼气末正压

(

PEEP):

一般在5—10cmH2O

左右，若PEEP

大于等于15-20cmH2O,

可使胸腔内压上升而致回心血量减

少，心排出量下降∴6、报警参数设置：①无呼吸报警：②高呼吸频率报警③低容量报警4压力限制报警压力限制报警高压报警见于：患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调处理：1、呼吸机管道是否打折、受压，管道积水是否过多。2、是否患者分泌物堵塞气道。3、

患者呼吸是否与呼吸机不同步低压报警见于：呼吸急促、发绀可听到漏气声处理：

1、气囊充气情况2、呼吸机接头是否接

紧血气监测指标临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变动脉血气分析PaO₂:

动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压

力，正常值为80~100

mmHg(100-

年

龄×0.33)PaO₂>80mmHg正常PaO₂<80mmHg低氧血症PaO₂<60mmHg呼吸衰竭PaO₂<50mmHg发绀PaO₂

<40mmHg重度缺氧PaO₂

<20mmHg组织摄取氧障碍PaO₂

降低的原因吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气/血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加呼吸机及其管道、镇静肌松剂、创口疼痛PaO₂

测定的意义

确定呼衰类型

指导氧疗ARDS时FiO₂>0.4而PaO₂

仍

<

5

0

mmHg,

则应采用PEEP动脉血氧饱和度(SaO₂)单位Hb含氧的百分数

SaO₂=

实际HbO₂/最大氧合能力

正常值95%~98%临床意义同PaO₂氧合指数

(PaO₂/FiO₂)◆正常值：350~450mmHg(FiO₂=0.21)

轻度呼衰：190~280mmHg◆中度呼衰：150~190mmHg

重度呼衰：<150

mmHgARDS治疗后>200mmHg,预后较好，<

150mmHg

预后极差PaO₂/FiO₂

I!,A-aDO₂

↑:

换气功能障碍PaO₂/FiO₂!!,A-aDO₂

→

:

通气功能障碍PaCO₂◆动脉血中物理溶解的CO₂

所产生的压力

正常值35~45mmHg

判断肺泡通气状态PaCO₂=PACO₂=CO₂

产生量/肺泡通气量×0.863

<35

mmHg—通气过度>45

mmHg—通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg血气分析选择和调节PaCO₂

↑,

PaO₂→V-1,1,

通气量1,PEEPI,

吸气压个PaCO₂

↓V-l,fl,通气量l,吸气压↓PaO₂

↑FiO₂

l,PEEPJPaO₂

↓FiO₂

↑,PEEP1,

吸气时间个PaCO₂

↑,PaO₂

↓V↑,个，吸气压个，通气量个PaCO₂

↑,PaO₂→

或↑PEEPl,

个，吸气时间!血气分析结果和调节胸部X线监测胸部X线检查可以帮助明确人工气道的位置，发现肺水肿和并发症(气胸、皮下气肿等)肺部感染、肺不张等，同时也是决定患者是否接受呼吸机治疗或脱离呼吸机的重要指标一般在呼吸机治疗前、治疗期间以及停止呼

吸机治疗前均需行X线检查◆

概念气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间以及气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力。肺容量的改变(△V)经肺压

(Ptp)◆

意义

直接反映气道阻塞情况：气体流动方式、气道口径起主要作用。+增加：气道分泌物、痰痂、异物、粘膜水肿、支气管痉挛、气管导管扭曲或打折、气管内肿瘤+临床意义：评价评价气道病变的程度，指导机械通气的撤离和呼吸治疗，评价支气管扩张药物的疗效等。RawC=△A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力、◆B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力，在C点时呼吸机完

成输送的潮气量◆C至D点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大△D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30

cmH2O

E点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平肺顺应性分类静态顺应性(

static

compliance,Cst):在

呼

吸周期中，气流暂时阻断测得的肺顺应性；相当于

肺组织弹性。动态顺应性

(dynamic

compliance,Cdyn):

在呼吸周期中，气流未经阻断时测得的肺顺应性；

它反应肺组织弹性，并受气道阻力的影响=肺泡压Palv-胸内压Ppl)

1、概念：肺顺应性是指单位：肺容量变化。肺容量的改变(△V)经肺压(Ptp)顺

应

性公经肺压(Ptp)C.=肺静态顺应性减少：限制性肺部疾病：肺水肿、肺炎、肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征、肺泡癌等等；肺外疾患：肥胖、胸廓畸形、肺充血之心脏病

等。肺静态适应性增加：肺气肿、肢端肥大症。bb-0.246L/cmH2O一般情

Cdyn/Cst≥0.75;当呼吸频率增加时,几乎也不出现明显改变。◆临床应用：

(1)评价肺组织的弹性肺动态顺应性的频率依赖性(FDC):在小气道疾

患时，随着呼吸频率的增加，动态肺顺应性可明

显减少；FDC

测定是检测小气道疾患最敏感的指标之一。的应用●1.肺损伤(以气压伤最常见)●2.氧中毒●3.呼吸性碱中毒(呼吸频率过快导致过度通气而致)●4.呼吸系统感染以格兰阴性菌常见(铜绿假单胞菌)

●5.呼吸机故障所致的并发症：人工气道堵塞、呼吸机管道堵塞气管插管脱出和管道脱开等机械通气的并发症

机械通气的护理2、护理诊断4、护理措施1、护理评估3、护理目标1、护理评估(1)机械通气的目的、适应症、相对禁忌症(2)患者的意识状态、自主呼吸状态、疾

病的严重程度、进行机械通气的有效性和

安全性、对机械通气的耐受状况、肢体活

动情况。(3)患者的心理状态

机械通气的护理1、护理评估3、护理目标2、护理诊断4、护理措施2、

护理诊断(1)潜在并发症：氧中毒、肺损伤、呼吸

性碱中毒、呼吸系统感染(2)语言沟通障碍

与气管插管影响患者说话有关(3)有清理呼吸道无效的危险

与导管刺

激致分泌物增加有关(4)有感染的危险与插管有关

机械通气的护理1、护理评估3、护理目标2、护理诊断4、护理措施3、护理目标(1)患者无机械通气并发症的发生(2)患者使用机械通气过程中安全、有

效(3)患者使用机械通气过程中无不适(4)患者恢复有效自主呼吸(5)患者咳嗽功能良好2、护理诊断4、护理措施1、护理评估3、护理目标

机械通气的护理4、护理措施(1)呼吸系统的监护(2)循环系统的监护(3)观察病情变化，了解机械通气的效

果(4)呼吸机参数及功能的监测(5)气道的管理(6)生活的护理(7)心理社会支持(1)呼吸系统的监护①监测有无自主呼吸，及呼吸的频率、节律、深度等；②监测血氧饱和度；③呼吸道分泌物：仔细观察分泌物的的色、

质、量和粘稠度，为气道护理和肺部感染的治疗提供依据；4血气分析5床旁胸片X线检查：及时发现气压伤及肺部感染。应注意监测心率、心律和血压的变化。原因：①正压通气使肺泡肺泡容积增加，肺扩张可反射性引起副交感神经兴奋，使心率和血压下降②肺容积