肩锁关节盂骨骨折的手术时机

19/24肩锁关节盂骨骨折的手术时机第一部分骨折类型和位移评估 2第二部分血管神经损伤评估 4第三部分神经肌功能监测选择 5第四部分急性或延迟手术决策 7第五部分手术入路和复位技术 10第六部分固定方法选择 13第七部分术后康复计划 16第八部分并发症预防和处理 19

第一部分骨折类型和位移评估关键词关键要点骨折类型

1.根据解剖结构和移位程度，肩锁关节盂骨骨折可分为多种类型，包括I型（稳定），II型（部分移位），III型（完全移位）和IV型（伴锁骨端外皮损伤）。

2.I型骨折为稳定性骨折，移位较小或无移位，保守治疗效果较好。

3.II型和III型骨折为不稳定性骨折，移位较大，需要手术固定。

位移评估

1.盂骨骨折的移位程度是决定手术时机的关键因素。

2.移位评估通常通过胸片或CT扫描进行。

3.胸片上，盂骨移位超过1cm或成角超过15度，提示为不稳定性骨折，需要手术治疗。骨折类型和位移评估

肩锁关节盂骨骨折的类型和位移程度是决定手术时机的关键因素。

骨折类型

根据骨折线的位置，盂骨骨折可分为：

*内侧三分之一骨折：骨折线位于盂肱韧带附着处内侧

*中三分之一骨折：骨折线位于盂肱韧带附着处与喙突根之间

*外侧三分之一骨折：骨折线位于喙突根外侧

位移评估

骨折位移程度是决定是否需要手术的一个重要指标。位移可沿以下三个方向测量：

*纵向位移：沿矢状面骨折断端的相对位移

*横向位移：沿冠状面骨折断端的相对位移

*旋转位移：骨折远端相对于近端的旋转位移

克拉维库拉短缩测量

克拉维库拉短缩是衡量骨折纵向位移的一种方法，其测量方法如下：

1.患者仰卧，双肩保持水平

2.测量肩锁关节中心到胸骨切迹正中线的距离，称为“锁骨长度”

3.将胸骨切迹正中线与锁骨远端骨折线投影到胸骨正中线上的距离，称为“短缩”

4.计算克拉维库拉短缩：短缩/锁骨长度×100%

测量方法

盂骨骨折的位移可通过以下方法测量：

*X线摄影：用于测量骨折断端的纵向位移和横向位移

*CT扫描：提供骨折三维图像，可测量骨折断端的旋转位移，特别适用于复杂或移位的骨折

*三维重建：利用CT数据创建骨折的虚拟模型，可提供更精确的位移测量

关键阈值

根据骨折类型和位移程度，可以确定手术的适应证。通常，以下阈值被认为是需要手术的指标：

*内侧三分之一骨折：克拉维库拉短缩≥20%

*中三分之一骨折：克拉维库拉短缩≥30%

*外侧三分之一骨折：克拉维库拉短缩≥50%或横向位移≥10mm

这些阈值仅供参考，具体的手术时机应根据患者的个体情况和医生的判断来决定。第二部分血管神经损伤评估血管神经损伤评估

肩锁关节盂骨骨折可能会对邻近血管和神经造成损伤，包括：

血管损伤：

*锁骨下动脉：这是肩部主要动脉，位于锁骨下方。在盂骨骨折时，骨折移位可能会损伤或压迫动脉。

*腋动脉：这是上肢的主要动脉，位于腋窝。盂骨骨折的严重移位或并发胸廓出口综合征（TOS）可能导致腋动脉损伤。

*锁骨下静脉：这是上肢主要静脉，位于锁骨下方。骨折移位可能损伤或压迫静脉。

神经损伤：

*锁骨上神经：这条神经支配斜角肌和胸锁乳突肌。在盂骨骨折时，骨折碎片或血肿压迫可导致神经损伤。

*锁骨下神经：这条神经支配三角肌和喙肱肌。骨折移位压迫可能会损伤神经。

*腋神经：这条神经支配三角肌和肱二头肌。严重的骨折移位或腋窝血肿可损伤神经。

*桡神经：这条神经支配前臂伸肌和肱三头肌。TOS可导致桡神经麻痹。

评估方法：

血管神经损伤评估包括对患者进行详细的病史询问和体格检查，包括：

血管损伤：

*检查动脉搏动是否存在。

*评估肢体温度和颜色。

*如果怀疑血管损伤，应考虑进行血管超声或血管造影。

神经损伤：

*检查感觉丧失、肌力减弱或麻木。

*进行神经传导检查以评估神经功能。

*如果怀疑神经损伤，应考虑进行神经电生理评估，例如肌电图或神经传导研究。

重要性：

血管神经损伤早期诊断和治疗对于防止严重合并症至关重要。如果怀疑有血管神经损伤，应立即进行评估和干预。如果血管或神经损伤得到及时治疗，预后通常良好。第三部分神经肌功能监测选择神经肌功能监测选择

神经肌功能监测(NM)对于肩锁关节盂骨骨折手术中监测神经损伤至关重要。选择合适的NM技术对于确保手术成功和防止神经损伤至关重要。

常用的NM技术

肌电图(EMG)

EMG监测肌肉活动，通过测量肌肉在神经刺激下产生的电活动。优势包括：

*对神经传导损伤敏感

*可以区分神经损伤的类型（轴突断裂、脱髓鞘）

*提供运动神经功能的客观测量

诱发电位(EP)

EP监测神经通路，通过测量神经在刺激下产生的电活动。优势包括：

*可检测远端神经损伤

*提供神经传导速度和延迟的测量

加速神经传导监测(ANM)

ANM是一种EP技术，涉及测量复合神经动作电位的传导时间。优势包括：

*快速、简单、非侵入性

*可以检测神经缺血或损伤的早期迹象

选择标准

最佳NM技术的选择取决于多种因素，包括：

*手术类型：某些技术更适合特定类型的肩锁关节盂骨骨折手术。例如，EMG适用于需要大量肌肉分离的手术。

*神经风险：必须监测的特定神经决定了选择的技术。例如，ANM最适合监测皮神经。

*患者因素：患者的肌肉质量、神经损伤史和全身状况可能会影响技术选择。

推荐策略

对于肩锁关节盂骨骨折手术，推荐使用以下NM技术：

*EMG：适用于需要大量肌肉分离或涉及锁骨神经风险的手术。

*ANM：适用于快速检测神经缺血或损伤的早期迹象。

*EP：适用于检测远端神经损伤，尤其是在涉及臂丛神经的手术中。

实施

NM技术通常由神经生理学家进行，他们接受过解释神经信号的培训。神经电极放置在目标神经或肌肉上，并连接到监测设备。手术期间，神经电极重复刺激，并监测神经反应。任何神经信号的变化都可能表明神经损伤，并可能提示手术团队采取纠正措施。

结论

NM在肩锁关节盂骨骨折手术中对于防止神经损伤至关重要。适当的技术选择和实施对于确保准确监测神经功能和及时识别神经损伤至关重要。通过采用全面的NM策略，外科医生可以增加手术成功，减少并发症，并改善患者预后。第四部分急性或延迟手术决策关键词关键要点急性手术时机

1.急性手术通常在损伤后2-3周内进行，旨在稳定骨折，防止肩锁关节进一步畸形和功能障碍。

2.手术时机取决于骨折类型、移位程度、患者年龄和活动水平。

3.对于保守治疗失败的患者，急性手术可作为挽救性措施。

延迟手术时机

1.延迟手术通常在损伤后3周或更长时间进行，主要适用于保守治疗有效的患者或合并其他损伤的患者。

2.延迟手术的优势在于肿胀和疼痛已消退，有利于手术操作和术后恢复。

3.延迟手术的缺点是可能会导致更多的纤维化和肩锁关节退行性变。急性或延迟手术决策

肩锁关节盂骨骨折的急性或延迟手术决策取决于以下因素：

骨折的类型：

*I型骨折：轻微盂骨韧带撕裂，不伴有盂骨位移，通常可采取保守治疗。

*II型骨折：盂骨冠状面骨折，伴有盂骨向上或后方位移。

*III型骨折：盂骨基底骨折，伴有盂骨向外上或后外上方向位移。

损伤的严重程度：

*神经损伤：肩锁关节盂骨骨折可损伤锁骨下神经或腋神经。

*血管损伤：严重的骨折可导致锁骨下动脉或锁骨下静脉损伤。

*上肢缺血：血管损伤可导致上肢缺血，需要紧急手术干预。

患者的年龄和活动水平：

*年轻人（<40岁）和活跃个体：通常建议进行手术治疗，以恢复最佳功能和防止术后并发症。

*老年人（>60岁）和活动水平低的人：可考虑保守治疗，因为手术的风险可能大于收益。

保守治疗的方案：

*保守治疗包括肩带固定、止痛药和物理治疗。

*II型和III型骨折的保守治疗成功率较低。

手术适应证：

急性手术：

*II型和III型骨折

*伴有神经或血管损伤

*严重的上肢缺血

*预期非手术治疗无法恢复功能

延迟手术：

*I型骨折，保守治疗效果不佳

*疼痛和功能障碍持续存在

*外观畸形

手术方法：

盂骨骨折的常见手术方法包括：

*钩针固定：使用骨钩针将盂骨碎片固定在锁骨上。

*螺钉固定：使用螺钉穿过盂骨碎片并固定在锁骨上。

*钢板固定：使用金属钢板覆盖盂骨碎片并固定在锁骨上。

手术结果：

急性手术的预后通常较好，可恢复肩关节的功能和稳定性。延迟手术的预后可能较差，并发症发生风险更高。

结论：

肩锁关节盂骨骨折的急性或延迟手术决策取决于骨折类型、损伤严重程度、患者的年龄和活动水平。急性手术适用于II型和III型骨折、伴有神经或血管损伤、上肢缺血或保守治疗效果不佳的情况。延迟手术可用于保守治疗失败的I型骨折或疼痛和功能障碍持续存在的患者。第五部分手术入路和复位技术关键词关键要点手术入路

1.肩胛上切口：适用于盂骨喙突、前外侧和后外侧骨折，可充分暴露肩锁关节盂骨，避开锁骨下神经和腋动脉。

2.锁骨下切口：适用于盂骨内侧骨折，可直达盂骨内侧边缘，但需注意锁骨下静脉和神经。

3.前外侧肩胛骨切口：适用于盂骨外侧骨折，可获得良好的盂骨外侧入路，但切口较长，手术过程较为复杂。

复位技术

手术入路和复位技术

前入路

前入路是最常用的手术入路，可提供对盂骨骨折和周围结构的直接入路。

解剖要点：

*皮切口沿着锁骨中线做，延伸至肩峰下。

*皮瓣从胸大肌和胸锁乳突肌分离，露出锁骨下静脉和神经。

*沿着锁骨远端边缘切割韧带和关节囊，露出盂骨骨折。

复位技术：

*使用盂骨钩或切开复位器，复位盂骨骨折。

*通过钢丝或螺钉固定复位，并在确认复位满意后切除过多的固定物。

*修复关节囊和韧带，关闭切口。

肩峰入路

肩峰入路是一种次要入路，但在某些情况下是必要的，例如当盂骨骨折延伸到肩峰时。

解剖要点：

*皮切口沿肩峰前缘做，延伸至肩峰喙突。

*皮瓣从肩峰肌和三角肌分离，露出肩峰喙突。

*切除少量的喙突以暴露盂骨骨折。

复位技术：

*使用盂骨钩或骨膜剥离器，复位盂骨骨折。

*通过钢丝或螺钉固定复位，并在确认复位满意后切除过多的固定物。

*修复关节囊和韧带，关闭切口。

后入路

后入路很少使用，仅适用于后侧盂骨骨折。

解剖要点：

*皮切口沿肩胛骨脊柱做，延伸至肩胛冈。

*皮瓣从斜方肌和冈上肌分离，露出肩胛骨脊柱。

*部分切除肩胛骨脊柱以暴露盂骨骨折。

复位技术：

*使用盂骨钩或骨膜剥离器，复位盂骨骨折。

*通过钢丝或螺钉固定复位，并在确认复位满意后切除过多的固定物。

*修复关节囊和韧带，关闭切口。

内固定

复位后，盂骨骨折的内固定至关重要，可稳定骨折并促进愈合。常用的内固定方法包括：

*钢丝：一种多用途的固定物，可用于固定盂骨骨折的各种配置。

*螺钉：当需要更强固的固定时使用，例如当骨折涉及盂肱关节时。

*钢板：用于固定大的或粉碎性骨折，可提供额外的稳定性。

选择入路和复位技术的因素

选择手术入路和复位技术取决于以下因素：

*骨折的类型和位置

*骨折粉碎程度

*盂肱关节是否涉及

*患者的解剖结构

*外科医生的偏好

并发症

与盂骨骨折手术相关的潜在并发症包括：

*感染

*神经损伤

*血管损伤

*盂肱关节僵硬

*再次脱位第六部分固定方法选择关键词关键要点内固定材料选择

1.常用的内固定材料包括螺钉、钢板、锁骨钩和克氏针。

2.选择内固定材料时应考虑骨折类型、移位程度、患者年龄和骨质疏松情况等因素。

3.对于移位较小或稳定性较好的骨折，可以使用螺钉或钢板进行固定。对于移位较大和不稳定性骨折，则需要使用锁骨钩或克氏针进行固定。

切开复位与微创手术

1.传统的手术方式为切开复位，需要进行较大的切口，创伤较大。

2.近年来，微创手术技术逐渐流行，该技术通过小切口进行手术，创伤小、恢复快。

3.微创手术对于某些类型的肩锁关节盂骨骨折，例如非移位性或移位较小的骨折，疗效较好。

术中关节镜辅助

1.关节镜是一种微创手术器械，可以将图像显示在屏幕上，帮助医生观察关节内部结构。

2.在肩锁关节盂骨骨折手术中，关节镜可以辅助医生进行复位和固定。

3.关节镜辅助手术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、提高手术精度。

术后康复

1.术后早期应进行制动，以保护手术部位，促进骨折愈合。

2.随着骨折愈合情况，逐步进行康复训练，包括肩部活动度练习、力量训练和功能训练。

3.康复训练的时间和强度应根据骨折类型、固定方式和患者的具体情况制定。

并发症预防与处理

1.肩锁关节盂骨骨折手术常见的并发症包括感染、神经损伤、血管损伤和骨不连。

2.术前应做好预防措施，包括术前抗生素预防、注意止血、避免损伤神经和血管等。

3.一旦出现并发症，应及时采取相应措施进行处理，包括抗感染治疗、手术探查、神经修复和骨移植等。

手术时机

1.一般认为，对于移位明显且不稳定性的骨折，应尽早手术固定，以稳定骨折，防止进一步移位。

2.对于移位较小或稳定的骨折，可以延迟手术，观察骨折愈合情况，必要时再行手术固定。

3.对于合并有其他严重损伤的患者，手术时机应根据全身情况和合并损伤的严重程度决定。固定方法选择

肩锁关节盂骨骨折的固定方法根据骨折类型、移位程度、稳定性和患者个体因素而定。

保守治疗

对于骨折较小、移位轻微且稳定的I型和部分II型骨折，可采用保守治疗。保守治疗包括：

*肩带固定：使用肩带将患肢固定在身体一侧，防止骨折端移位。固定时间一般为2-4周。

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：减轻疼痛和炎症。

手术治疗

对于移位严重、不稳定或开放性骨折，通常需要手术治疗。手术治疗方法包括：

1.克罗克纳尔钩板固定术

*适用于大部分II型和III型骨折。

*在骨折远端植入两根克罗克纳尔钩板，并用钢丝连接骨折端。

*优点：手术操作简单、并发症少、恢复快。

2.松质骨螺钉固定术

*适用于IV型和V型骨折。

*在骨折远端植入多个松质骨螺钉，直接固定骨折端。

*优点：固定强度高、稳定性好。

3.经关节Schrauben固定术

*适用于IV型和V型骨折。

*通过关节植入Schrauben钉，将骨折端固定在盂肱韧带上。

*优点：固定强度高、稳定性好，术后肩关节活动范围较好。

4.Hook板固定术

*适用于III型和IV型骨折。

*在骨折远端植入Hook板，并用钢丝连接骨折端。

*优点：固定强度高、稳定性好，术后肩关节活动范围较好。

5.Lennard钉固定术

*适用于IV型和V型骨折。

*通过患肢侧植入一枚Lennard钉，穿过骨折端并固定在对侧皮质骨。

*优点：固定强度高、稳定性好。

选择标准

固定方法的选择应基于以下因素：

*骨折类型：根据骨折的分型选择合适的固定方法。

*移位程度：移位严重者需要更强的固定。

*稳定性：不稳定骨折需要更强的固定。

*患者个体因素：例如骨质疏松或关节炎等可能影响固定方法的选择。

术后管理

手术后，患者需要佩戴肩带或支具进行固定，并进行康复治疗。康复治疗包括：

*被动活动：术后早期，由物理治疗师进行被动的肩关节活动，以防止关节僵硬。

*主动活动：患者逐渐进行主动的肩关节活动，以恢复关节活动范围和力量。

*加强锻炼：通过逐渐增加肩部肌肉力量的锻炼，恢复肩关节功能。

康复时间的长短取决于骨折的严重程度和患者的个体情况。大多数患者在术后6-12个月内可以恢复正常的肩关节功能。第七部分术后康复计划关键词关键要点早期康复（术后0-6周）

1.佩戴肩带或吊带，限制患侧肩关节活动，防止盂肱关节脱位。

2.冰敷：术后24-48小时内冰敷患处，减轻疼痛和肿胀。

3.逐步恢复肩关节活动范围，包括扶梯练习、屈伸肘练习、旋转肩关节练习等。

中期康复（术后6-12周）

1.继续佩戴肩带，但可以逐渐增加患侧肩关节的活动幅度，避免过度活动。

2.加强肩关节肌肉力量练习，如弹力带练习、哑铃举重练习等。

3.恢复日常生活活动，如吃饭、穿衣等，但注意避免剧烈活动或重体力劳动。

后期康复（术后12周以上）

1.继续加强肩关节力量和活动范围练习，逐渐加大运动强度和复杂度。

2.参与运动康复，包括游泳、骑自行车、打高尔夫球等，促进患侧肩关节灵活性和协调性。

3.根据患者的恢复情况，逐渐停止佩戴肩带，并恢复全范围的肩关节活动。

功能康复

1.评估患者肩关节功能障碍，针对具体问题制定康复计划。

2.针对性训练，改善肩关节稳定性、力量、活动范围和协调性。

3.融入日常生活活动，指导患者如何安全有效地进行日常活动。

疼痛管理

1.使用非甾体抗炎药或其他止痛药，缓解术后疼痛。

2.物理治疗，如电刺激、超声波等，有助于减轻疼痛和促进组织愈合。

3.保持患侧肩关节活动度，避免僵硬。

心理康复

1.为患者提供手术前后的心理支持和指导，缓解焦虑和恐惧。

2.鼓励患者参与康复计划，树立信心和积极心态。

3.帮助患者适应术后生活，重新融入社会和工作环境。术后康复计划

目标

*消除疼痛和肿胀

*恢复肩部活动范围

*增强肩部肌肉力量

*重返日常活动和功能

阶段

术后康复计划通常分为三个阶段：

第一阶段（术后1-6周）

*急性疼痛管理：使用冰敷、口服止痛药或局部麻醉剂。

*肢体制动：将肩部固定在支具或吊带中，以控制疼痛和防止移位。

*早期运动：开始主动活动手指、腕部和肘部，并进行被动肩部活动范围运动。

*伤口护理：保持切口清洁和干燥，并定期更换敷料。

*持续评估：监测疼痛、肿胀、移位和感染的迹象。

第二阶段（术后7-12周）

*逐步扩大活动范围：继续主动和被动肩部活动范围运动，逐渐增加范围。

*加强运动：开始轻柔阻力练习，如弹力带或小哑铃。

*继续支具固定：在某些活动期间，可能需要继续使用支具固定，以提供支撑和保护。

*逐渐增加日常活动：逐步恢复洗澡、穿衣和轻柔家务等日常活动。

*持续康复：定期与物理治疗师预约，以指导进步和监测恢复情况。

第三阶段（术后12周+）

*完全康复活动范围：肩部活动范围应恢复正常。

*加强锻炼：继续加强运动，逐渐增加阻力和强度。

*功能性训练：引入功能性活动，如上举、推拉和投掷。

*重返工作和运动：根据医生的建议，逐步重返工作和体育活动。

*持续监控：定期进行随访检查，以监测长期恢复情况和防止术后问题。

注意事项

*术后康复是一個循序漸進的過程，需要耐心和持續性。

*過度用力或過早開始劇烈活動會導致併發症或延遲癒合。

*如果出現劇烈疼痛、腫脹或喪失活動範圍等異常症狀，請立即諮詢醫生。

*與物理治療師密切合作至關重要，以制定個性化的康復計畫，最大限度地恢復和預防再次受傷。

*完全康复所需的時間因人而異，取決於傷情的嚴重程度和個人恢復能力。

*定期隨訪檢查對於監控恢復進展和及早發現任何問題非常重要。第八部分并发症预防和处理并发症预防和处理

肩锁关节盂骨骨折的并发症主要包括以下几方面：

神经损伤

*锁骨下神经损伤，表现为同侧手指麻木、疼痛，拇指内收和旋前无力。

*锁骨上神经损伤，表现为肩部内侧麻木、疼痛，肩关节外展和旋前无力。

预防措施：

*手术操作中注意避开神经走行区域。

*避免过度牵拉神经。

*手术后密切监测神经功能。

处理措施：

*神经损伤早期可采取保守治疗，如药物、康复训练等。

*神经损伤严重或保守治疗无效时，可考虑手术探查和修复。

血管损伤

*锁骨下动脉损伤，可导致肢体缺血，甚至肢体坏死。

预防措施：

*手术中注意避开血管走行区域。

*控制止血，避免术中大出血。

*手术后密切监测肢体血运。

处理措施：

*术中发现血管损伤时，应立即修复。

*术后肢体缺血时，需紧急手术探查和修复血管。

感染

*内固定材料感染，可导致局部疼痛、肿胀、发热等症状。

预防措施：

*术前充分准备，严格执行无菌操作。

*使用抗生素预防感染。

*术后密切观察伤口，及时换药。

处理措施：

*轻微感染可采用局部清创、换药和抗生素治疗。

*严重感染时，需取出内固定材料，进行抗感染治疗。

内固定失效

*内固定材料松动或断裂，可导致骨折复位失败或再移位。

预防措施：

*选择合适的内固定材料。

*手术操作中确保内固定稳定性。

*术后避免过度负重，及时复查。

处理措施：

*内固定失效后，需取出失效内固定，重建骨折复位，并重新固定。

其他并发症

*瘢痕增生，可影响肩关节活动。

*骨不连，可导致骨折愈合延迟或失败。

*肩关节僵硬，可限制肩关节活动范围。

*疼痛，可影响患者日常生活。

预防措施：

*手术中仔细剥离组织，避免损伤软组织。

*术后早期进行康复训练，促进伤口愈合和关节活动。

处理措施：

*瘢痕增生严重时，可进行手术松解。

*骨不连时，可考虑骨移植或骨生长刺激剂治疗。

*肩关节僵硬时，可进行关节松动术或康复训练。

*疼痛严重时，可使用止痛药或进行神经阻滞。

总之，肩锁关节盂骨骨折的并发症涉及多个方面，预防和处理措施应因具体情况而异，需要专科医生根据患者的实际情况制定个体化治疗方案。关键词关键要点血管神经损伤评估

关键要点：

*血管损伤：

*体格检查：评价受影响区域的皮肤颜色、温度，脉搏有无改变。

*影像学检查：血管造影或CTA可视化血管解剖并识别损伤。

*术中探查：在手术过程中直接检查血管是否损伤。

*神经损伤：

*体格检查：评价受影响区域的感觉和运动功