下肢静脉性溃疡的中西医结合护理进展

下肢静脉性溃疡的中西医结合护理进展综述了国内外下肢静脉性溃疡的伤口评估方法、中医西医护理措施，同时初步阐述了目前下肢静脉性溃疡护理过程中的不足之处，提出了以后下肢静脉性溃疡护理研究的方向，为下肢静脉性溃疡护理措施的研究提供参考。Abstract：Thispaperreviewedthemethodsofwoundassessmentofvenousulcersathomeandabroad，traditinalChinesemedicineandWesternmedicinenursingmeasures，Andthisarticleelaboratetheinsufficiencyinnursingprocessofvenouslegulcer，putforwardthefutureresearchdirectionofvenouslegulcerandprovidethereferenceaboutvenouslegulcernursingmethod’sresearch.Keywords：Venouslegulcer；Nursing；IntegratedtraditionalChineseandWesternmedicine下肢静脉性溃疡(VenousLegUlcers,VLU)是由于长期慢性静脉功能不全、静脉高压引起皮肤营养代谢障碍，加上外伤、感染形成局部皮肤、黏膜组织破损形成溃疡，多发生在小腿下1/3部位足靴区形成局部难愈合的溃疡［1］，占所有腿部溃疡的70%〜90%［2］。下肢静脉性溃疡是下肢静脉性疾病严重和难治的并发症之一，国外统计表明成年人中的发病率约为1%［3］。随着年龄的增长而发病率增高，其发病高峰年龄在60〜80岁，在超过80岁老人中的发病率可高达3%［4］。溃疡的治疗也带来了一些医疗负担，据欧洲统计数据［5］，每年治疗下肢静脉性溃疡的费用占医疗预算总额的1%〜2%,故下肢静脉性溃疡既是一个严重的医疗问题，也是一个严重的社会经济问题。1下肢静脉性溃疡的疾病评估全身状况评估全身状况评估，是对影响伤口愈合的各种因素进行评估，包括全身用药情况、患者营养状况、疾病既往史、并发症等，以及是否有发生深静脉血栓的危险［6］。其中，若患者是下肢静脉性溃疡再次复发，还需要评估患者上次治疗情况、弹力袜穿戴情况，以更好地为患者进行进一步的治疗。患者营养状况也会影响伤口愈合的程度，但是由于全身状态评估内容较多，加上评估方法的不统一，因此会给伤口的评估带来一些挑战［7］。局部伤口评估在伤口评估中，测量伤口面积的常用方法是测量伤口的最长径和最短径，然后相乘得出伤口面积，但是该方法对形状不规则伤口进行测量时会产生较大误差［8］。此外，网格测量法是采用带有网格的工具大致描绘出伤口的面积，然后计算方块个数，这种方法可增加伤口面积测量的精确度［9］。目前，常见伤口评估量表主要根据伤口肉芽情况、伤口颜色、伤口渗出等进行评估，包括红-黄-黑伤口评估法、伤口床评估系统等。但是，目前针对下肢静脉性溃疡疮面评估的工具较少。蒋琪霞等从伤口评估的设计思想、流程、记录方式等方面较系统地设计了伤口评估流程，评估内容全面合理［10］。但是，国内尚缺少下肢静脉性溃疡伤口的针对性评估工具。因此，需要进一步研制针对下肢静脉性溃疡的伤口评估工具，以便能够规范化、科学化的评估伤口。2下肢静脉性溃疡中西医结合护理伤口护理伤口清洗液的选择创面的清洁对于创面愈合是至关重要的，对于伤口清洗液的选择看法尚不统一。过去多数医护人员习惯选择杀菌或抑菌消毒液清洗伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液等［6］。但是，有相关研究认为［11］,表面消毒剜如聚稀酮碘、过氧化氢溶液等有细胞毒作用，采用生理盐水清洗伤口在减少伤口细菌、降低伤口感染等方面同样有效果的，因此也可以使用生理盐水进行伤口清洗。伤口辨证换药护理下肢静脉性溃疡的中医治疗以辨证论治为核心，同样在伤口护理上也采用辩证施护，但目前关于证型分类却存在不同的观点。一般可以根据国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》中湿热蕴毒证、湿热瘀阻证、气虚血瘀证三种证候分类［12］。例如，气虚血瘀证的患者一般溃疡周围皮肤暗紫，疮面灰暗，见少量分泌物，可使用活血补气的外用药，活血化瘀，促进溃疡愈合［13］。具体护理时还要根据溃疡辩证选用不同的中药外用药进行局部外敷。压迫治疗护理压迫治疗是静脉性溃疡非手术治疗的重要措施，通过对小腿施加压力以使血液从浅静脉回流到深静脉，减轻淤血和水肿，促进伤口愈合［14］。此外，对于不能进行手术治疗、年来体弱患者而言，压迫治疗会是改善下肢静脉功能不全的有效保守治疗方式。常见的压迫装置有弹力绷带、弹力袜、充气加压装置等，但是何种压迫治疗方式最有效尚未形成共识。在压迫治疗时，护士要注意对加压肢体皮肤颜色、温度的观察，触摸下肢足背动脉搏动情况以监测下肢动脉血供情况，避免因压力过大、血供不足造成肢体局部缺血的不良情况［15］。弹力绷带目前弹力绷带的种类较多，可以根据患者下肢的不同病情状况选用不同的绷带型号。临床多采用螺旋形缠绕的方法，自下而上进行缠绕，缠绕时保证绷带平整无皱褶，尤其在关节部位。缠绕的松紧程度要适当，以能将1个手指伸入为宜。一般在每天起床前缠绕弹力绷带，晚上睡觉时除去。若患者已起床，则应让患者重新卧床并抬高肢体，使下肢静脉排空后然后再进行包扎［16］。弹力袜弹力袜是经特殊设计的产品，其原理是借助于专业的压力梯度设计，即由脚踝处逐渐向上递减，以达到压迫的目的［14］。临床使用的弹力袜分为小腿、过膝、大腿3种长度类型，且各种不同类型弹力袜有不同的压力级别，不同品牌的弹力袜压力范围也不一样［17］。弹力袜在穿脱时会有些困难，需要向患者指导穿脱方法，弹力袜的大小必须合乎个人腿部的周径，弹力袜早上起床时穿上，晚上睡觉前脱去，在穿或脱弹力袜时需注意不要让饰物或指(趾)甲刮伤弹力袜。2.2.3间歇性气囊加压疗法(IntermittentPneumaticCompression，IPC)间歇性气囊加压疗法是近年发展起来的一种加压疗法，对于不能耐受长时间的加压绷带或弹力袜治疗的患者而言，进行间歇性气囊加压疗法无疑是最理想的压力治疗方法［18］。虽然IPC的效果已经得到了肯定，但目前IPC在临床中并没有得到广泛的运用，原因可能是IPC费用较高，医护人员对该治疗方式没有足够的认知［19］。活动锻炼对于一些踝关节活动范围（ROA）有限制，静脉溃疡经久不愈的患者，应加强康复指导，鼓励患者适当步行锻炼，可以采取间歇活动法锻炼，即患者先慢走30min，再抬高下肢30min，两者交替进行［1］。除此之外，下肢静脉性溃疡患者平时多抬高患肢，使下肢抬高于心脏水平，利用重力的关系帮助静脉回流，对病情缓解有一定的作用［20］。饮食护理下肢静脉性溃疡患者应进行高维生素、高蛋白、高热量、低脂的饮食，忌辛辣刺激性食物，多吃含叶酸及锌的食物，如土豆、茄子、南瓜等，以利于伤口的愈合［21］。气滞血瘀患者饮食以补气养血为主，可食用红枣、枸杞、胡萝卜等，湿热下注患者饮食宜清淡，可食用冬瓜汤、薏米粥等［22］。情志护理下肢静脉性溃疡病程较长，溃疡面渗液过多、产生气味等会使患者感到焦虑、孤独，对疾病康复失去信心。患者的心理紧张导致机体抵抗力下降，免疫功能降低，导致伤口愈合缓慢［6］。因此，护士根据患者不同时期出现的情志变化，遵守辩证施护的原则，采取相应的情志调护，引导患者多听听幽默的故事，教导患者心理疏导的方法，使患者保持愉快的心境。情志调护的方法包括情志相胜法、借情疗法、移情疗法等。3目前下肢静脉性溃疡护理存在的问题医务人员及患者对疾病认知不足很多医院从事伤口处理的护士或医生没有经过专业培训，使用传统的处理方法，伤口评估方法不规范，给患者造成“伤口处理就是涂一些药物、换一块纱布”的错觉［10］。研究发现［23］，下肢静脉性溃疡患者对自身疾病认知不足，疾病知识掌握程度不高，缺少疾病相关知识，需要医护人员提供指导和帮助。因此，护理过程中需要进一步加强对下肢静脉性溃疡患者疾病认知的教育，提高患者疾病知识水平。下肢静脉性溃疡患者压迫治疗依从性不高目前，患者的压迫治疗依从性并不高，对于影响压迫治疗依从性的因素，国外研究［24］认为，影响依从性的主要因素是皮肤瘙痒、穿着较热（尤其是夏天）、弹力袜穿脱不方便、短期内未达到预期效果等；同时，国内研究［25］认为，影响因素包括对压迫治疗认知不足、穿脱不方便、家庭支持不够、经济因素等。研究认为［26］，护士通过加强对患者耐心教育、改善健康教育方式，提高对压迫治疗重要性的认知，从而进一步提高下肢静脉性溃疡患者的压迫治疗依从性。下肢静脉性溃疡护理尚缺乏统一性目前，下肢静脉性溃疡护理多停留于医疗治疗，以及疾病局部伤口护理，有关下肢静脉性溃疡的护理措施较多，但是缺乏针对性和规范性［27］。因此，下肢静脉性溃疡的护理需要打破以往下肢静脉性溃疡伤口处理依附于医疗现状，制定下肢静脉性溃疡伤口评估流程体系和评估工具，给予规范操作流程，形成下肢静脉性溃疡专业的、统一的护理体系。4总结目前，伤口造口专科护士在我国已经逐步发展起来，对伤口的处理也逐步走向专业化。但是，下肢静脉性溃疡伤口尚缺乏统一护理体系和干预流程，值得伤口护理同行的思考。所以，下肢静脉溃疡护理需要进一步系统性、规范性，体现专科护理特色，从而进一步促进患者疾病康复，提升下肢静脉溃疡伤口护理的社会效益和经济效益。参考文献：[1]卢根娣，席淑华.临床护理管理丛书-伤口护理指南[M].上海：第二军医大学出版社，2014.[2]KelechiTJ，JohnsonJJ.Guidelineforthemanagementofwoundsinpatientswithlower-extremityvenousdisease：anexecutivesummary[J].JournalofWoundOstomy&ContinenceNursingOfficialPublicationoftheWoundOstomy&ContinenceNursesSociety，1900，40（1）：34-45.[3]VowdenK，VowdenP.Effectivecompressiontherapy[J].JournalofInternationalMedicalResearch，2012，38（4）：1458-1467.[4]GohelMS，PoskittKR.Chroniculcerationoftheleg[J].Surgery，2010，28（6）：273-276.[5]WiszniewskiA，BykowskaK，BilskiR，etal.Prevalencerateforinheritedthrombophiliainpatientswithchronicandrecurrentvenouslegulceration[J].WoundRepair&Regeneration，2011，19（5）：552-558.[6]耿娟，廖理芳，黄顺英.下肢静脉溃疡伤口护理进展[J].全科护理，2010,8（10）：2806-2808.[7]HalimAS，KhooTL，SaadAZ.Woundbedpreparationfromaclinicalperspective[J].IndianJournalofPlasticSurgeryOfficialPublicationoftheAssociationofPlasticSurgeonsofIndia，2012，45（2）：193.[8]LangemoD，AndersonJ，HansonD，etal.Measuringwoundlength，width，andarea：whichtechnique[J].AdvancesinSkin&WoundCare，2008，21（1）：42.[9]FletcherJ.WoundbedpreparationandtheTIMEprinciples[J].NursingStandardOfficialNewspaperoftheRoy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