外科学-完整课件讲义全套

外科学绪论赣南医学院附属医院江柏青外科学范畴外科学开展简史怎样学习外科学外科根本原那么一、外科学的范畴外科学是医学科学的重要组成局部，外科范畴是整个医学历史开展中逐步形成的，并且不断更新变化。1、外科学的分类〔1〕损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗到达功能恢复。物理、化学烧伤〔电流、高热、化学物质等〕冷冻伤：过度的低温造成。兽类、爬虫的叮咬伤。〔2〕、感染由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。分为特异性、非特异性特异性感染是指破伤风杆菌、结核杆菌、真菌等一些特殊性的感染。非特异性感染是指化脓性或一般性感染。〔3〕、肿瘤良性肿瘤神经纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等。恶性肿瘤癌、肉瘤。〔4〕、畸形先天性畸形、后天性畸形〔疤痕挛缩〕〔5〕、其它方面

非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进。增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。以上疾病虽归外科处理，但不一定都要通过手术进行治疗，如早期感染、恶性肿瘤晚期治疗等。2、外科学的内容麻醉、无菌操作、手术学为外科学的重要内容。诊断、治疗、复苏、抗休克、镇痛、营养等。诊断：病史采集、体格检查〔外科特殊情况〕、外科病历专科描述、物理检查和辅助检查的综合。治疗：非手术治疗、手术治疗、综合治疗、麻醉〔普通麻醉、降温或降压麻醉、体外循环术、心肺复苏术〕无菌术：洗手、消毒、换药。器官移植术：组织修复〔美容、矫形〕、人工器官等。近年开展是显微外科、腔镜外科—微创手术。3、外科与内科的关系和区别外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的。外科通常可以通过手术、手法到达治疗目的，但不是唯手术。内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病，但近年来的各种介入技术开展迅速。外科与内科二者可以互相转化，如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等。所以外科学的范畴是会不断更新的。二、外科学的开展简史1、我国古代外科的开展周朝—疡医学说；秦汉—?内经?的痈疽篇；汉未—华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等；明朝—外科正宗；清朝—医宗金鉴，总结正骨疗法。2、国内外西医的开展1846年—乙醚全麻〔美国〕和消毒抗菌观念〔匈牙利〕1872年—止血钳〔英国〕、止血带〔德国〕1901年—发现血型，开始输血。1929年—发现青霉素〔美国〕19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。60年代显微外科开展。70年代医学影像学开展〔超声、CT等〕为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速开展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗开展。90年代微创外科技术发生了飞跃。3、我国外科开展及成就50年代仅局限在大城市；60年代逐渐涉及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；专科设置二级到三级专业。目前国内外科现状诊断水平治疗技术普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。各专业手术现状三、怎样学习外科学1、必须坚持为人民效劳的方向①、医德医风；做合格医生，不能唯手术论；②、掌握良好的医疗技术，做到胆大心细，善于积累经验，大胆创新；③、努力工作，认真对待疾病；④、认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应工作认真、细致，做好每一个环节；⑤、正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备和术后处理。2、必须贯彻理论与实践相结合的原那么。掌握好理论根底，外科学的每一进展都表达了理论与实践相结合的原那么，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。3、必须重视三基的学习根本知识、根本技能、根底理论根本知识：包括根底治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。根本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科根本功〔切开、别离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等〕根本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反响、药物的选择。四、外科根本原那么1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长生命、改善生活质量，在治疗过程中做到抓主要矛盾，对生命垂危者，以抢救生命为主，如外伤、休克；对影响生存的以延长寿命，如癌症；对生活质量差的以改善生活质量为主，如疼痛患者、不能正常饮食、肢体残缺、容貌畸形整形等。2、外科治疗的程序接诊病人-询问病史-体检-辅助检查-拟定治疗方案-实施目前方案-治疗后随诊及总结经验。⑴、检查诊断：A、了解病史，查明体征是诊断的根本条件，有些病人如化脓感染、甲状腺等一检查能确诊；有些需辅助检查如甲亢、先心肿瘤等。B、辅助检查：包括化验、X线、超声、细胞学、内镜、MRI、CT等，以下情况需进行：①、初步诊断后，但需鉴别及确诊类型〔病理类型〕；②、诊断明确后，但需确诊程度〔早、晚期〕；③、未能确诊的，如肿瘤、心血管病；④、留取资料。⑵、诊断：是经过上述的内容综合的结论，力争明确无误。术前能确诊的治疗就更好。如诊断不明的也要根本确定，术中探查，或通过病理确诊。⑶、治疗①、选择治疗方式：手术〔急症或选择性、姑息性、根治性手术〕；②、术前准备充分，如术前医嘱、备皮、术前用药、术前谈话、签字、术前备血；③、手术术式、麻醉选择；④、术后处理：术后治疗用药、护理级别及其它辅助治疗，如抗炎、抗癌药物应用；⑤、术后疗效、预后及患者出院的随诊。结语外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的根本功需在校时掌握。要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。

附：

一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下：

在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生献于为人类效劳。

我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。

我将用我的良心和尊严来行使我的职业。

我的病人的健康是我首先考虑的。

将尊重病人所交给我的秘密。

我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。

我的同道均是我的兄弟。

我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。

我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义标准的事情。

我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。

二、医德标准

1、忠诚医业，热爱医务工作

2、平等待人，对病人满腔热忱

3、严谨细致，对工作极端负责

4、正直廉洁，不谋个人私利

5、救死扶伤，不畏艰辛劳苦

6、努力学习，对技术精益求精

7、举止端庄，讲究文明行医

8、保守医密，维护病人利益

9、尊重同行，互相团结协作

10、珍惜资源，保护设施和药械

输血输血为一替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进凝血功能。第一节输血的适应症、输血技术和本卷须知

㈠适应症⒈大量失血失失血<10％可自体代偿，10－20％可根据病症的严重度和血红蛋白及HCT的变化选择方案。＜30％以下不输全血，>30％输全血与CRBC各半。>50％输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给。⒉贫血或低蛋白血症慢性失血、红细胞破坏及白蛋白合成缺乏。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正贫血及低蛋血症。⒊重症感染适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。⒋凝血异常根据凝血异常的原因补充相关的血液成分。㈡输血技术⒈途径一般周围静脉输血。大量出血可中心静脉置管或静脉切开。⒉输注速度成人5－10ml/min老年或心工功能差1ml/min小儿10滴/min㈢本卷须知l输血前核对病人及供血者姓名、血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血袋应保存2小时，以备化验检查。第二节输血的并发症及其防治㈠发热反响输血后15－20分钟开始。原因1免疫反响体内有白细胞或血小板抗体2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染3细菌污染和溶血治疗病症轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗预防严格消毒，控制致热原。屡次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血〔洗涤红细胞〕。㈡过敏反响多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。原因1过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体此反响抗体为IgE2病人因屡次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。治疗仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给于抗组织胺物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素〔1：10000.5－1ml〕和静脉给糖皮质激素，必要时气管插管切开。预防⒈有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激素⒉对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆血液制品⒊有过敏史者不能献血⒋献血员采血前4小时禁食。㈢溶血反响是最严重的并发症。病症为沿输血静脉的红肿及，寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克。后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。延迟性溶血反响。原因①误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合。②输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。③自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。治疗可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗①抗休克②保护肾功能③假设DIC明显可使用肝素④血浆交换治疗。预防①加强输血配血核对工作②严格输血规程操作③尽量输同型血。㈣细菌污染反响轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。原因采血和贮存环节污染。治疗①立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养。②抗感染及抗休克治疗预防①严格无菌制度②血液保存期内及输血前按规定检查。㈤循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性心衰及肺水肿。原因①输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。②原有心功能不全③原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。治疗立即中止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂。预防心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩红细胞为宜。㈥输血相关的急性肺损伤〔TRALI〕供血者血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。输血后1－6时内发生。表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。治疗气管插管、输氧及机械通气后48－96小时内病症和体征有明显改善。预防不采用屡次妊娠供血者的血浆作为血制品。㈦输血相关性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反响。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经γ射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。㈧疾病传播包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾等。预防①严格输血适应症②严格献血员体检③血制品生产中采用有效的手段灭活病毒④自体输血㈨免疫抑制输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。㈩大量输血的影响大量输血〔24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml〕①低体温②碱中毒③暂时性低血钙④高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。第三节自体输血自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。其优点：可节约库存血，减少输血反响和疾病传播，且不需检测血型及交叉配合。㈠回收式自体输血收集到的创伤后体内积血或手术中失血，经抗凝、过滤后回输给病人。㈡预存式自体输血㈢稀释式自输血即麻醉前从病人一侧静脉采血，同时另一侧静脉输入为采血量3－4倍的电解质或适量血浆代用品等补充血容量。禁忌症①血液已被污染②血液可能受肿瘤细胞沾污③肝、肾功能不全者④巳有严重贫血⑤有脓毒症或菌血证者⑥胸腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久。第四节血液成分制品㈠血细胞成分⒈红细胞制品⒉白细胞制剂主要为浓缩白细胞。现巳少用。⒊血小板制剂用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的及大量输库存血或体外循环手术后血小板减少的病人㈡血浆成分新鲜冰冻血浆FFP(采集后6小时内别离后立即置于-20－-30℃下保存的血浆)，冰冻血浆FP(FFP4℃下融解时除去泠沉淀成分冻存的上清血浆制品)⒈FFP和FP两者的区别在于后者Ⅷ因子、Ⅴ因子及局部纤维蛋白原含量较低。用于多种凝血因子缺乏和血友病、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库血后有出血倾向。⒉冷沉淀FFP4℃融解时不融的沉淀物。含有纤维蛋白原和FⅧ因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先天性或获得性纤维蛋原缺乏症。㈢血浆蛋白成分⒈白蛋白制剂有5％、20％和25％三种浓度。常用20％的，稀释为5％溶液可提高血浆蛋白水平和补充血容量。直接应用可起脱水作用，用于营养不良性水肿及低蛋白血症。⒉免疫球白制剂正常人免疫球蛋白〔肌注用于病毒性肝炎等传染病〕，静注的免疫球蛋白〔用于低蛋白血症〕和针对各种疾病的免疫球蛋白。⒊浓缩凝血因子抗血友病因子、凝血酶原复合物、浓缩Ⅷ、Ⅺ因子及Ⅷ复合物、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂。用于血友病及各种凝血因子缺乏。第五节血浆代用品其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，可代替血浆扩充血容量。能长时间在循环中保持适当浓度，不体内蓄积，不导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反响。⒈右旋糖酐常用6％右旋糖酐等渗盐溶液。中分子在体内维持作用6－12小时。低分子维持1.5小时。24小时内用量不起过1500ml⒉羟乙基淀粉由玉米淀粉制成的血浆代用品。维持作用时间较长。常用6％羟乙基淀粉代血浆。每天用量不超过2000ml。⒊明胶类代血浆由各种明胶与电解质组合的血浆代用。常用4％琥珀酰明胶的血浆代用品。能增加血容量，防止组织水肿，稀释血液及改善微循环并回加快血液流速。第七章麻醉

麻醉学教研室彭道珍第一节绪论

麻醉最根本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉的工作原那么：平安、无痛、为手术创造良好的工作条件。现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务，但其他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容和范畴。麻醉方法及分类：1全身麻醉吸入全麻静脉全麻外表麻醉2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域阻滞臂丛阻滞肌间沟径路神经阻滞腋径路颈丛阻滞3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞4复合麻醉5根底麻醉

麻醉前准备和麻醉前用药目的：为保障手术病人在麻醉期间的平安，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，防止或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会〔ASA〕五级分类法〔表8-2〕进行评估。麻醉前准备事项〔一〕体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在<180/100mmHg较为平安。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于〔++〕，尿酮体〔-〕。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。精神状态的准备：胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食〔奶〕4—8小时，禁水2—3小时。麻醉设备、用具及药物的准备：麻醉前用药目的

消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作。提高痛阈，缓和及解除疼痛、增强全麻效果，减少副作用。抑制腺体分泌，保持呼吸道枯燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，维持血流动力学稳定。药物的选择

麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类，用量，给药的途径和时间。常用药物

麻醉选择的原那么总的原那么是要在满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。应根据病人的情况包括年龄、所拟行手术的部位、方式、术者的特殊要求和技术水平，以及并存病的严重程度，重要脏器功能，病人情绪与合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外还应考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理麻醉期间的监测和管理：〔一〕呼吸功能的监测:保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务：1.麻醉期间影响呼吸功能的重要因素：2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理。3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4。其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。小儿的体温监测，全麻病人的尿量监测，心功能不良者应行心电监测。麻醉恢复期的监测和管理

〔一〕监测：常规监测血压、脉搏、呼吸、给氧。特殊病人心电监测，脉搏氧饱和度，尿量和体温监测。〔二〕全麻后清醒延迟的处理：〔三〕保持呼吸道通畅：〔四〕维持循环系统的稳定：〔五〕恶心呕吐的处理：主要是保持呼吸道通畅，维持循环功能的稳定及注意麻醉并发症的预防和处理。

全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。全身麻醉药常用吸入麻醉药：〔1〕气态吸入性麻醉药：〔2〕液态吸入性麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。理化性质与药理性能：〔1〕吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度〔MAC〕来衡量的：MAC越小，其麻醉效能越强。从表8-4可见，吸入麻药的强度与油/气分配系数成正比关系，即油/气分配系数越高，其麻醉强度越大，而MAC那么越小。MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标。〔2〕吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关:血/气分配系数越低，其诱导和苏醒的速度那么越快。理化性质与药理性能：〔3〕代谢与毒性：主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。常用静脉麻醉药及其优缺点：肌肉松弛药：作用特点：它只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用。它不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松的目的主要是便于手术操作，减少全麻药用量，防止深麻醉带来的危害。作用机制和分类：肌松药的作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。根据干扰方式的不同，主要分为两类：一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药，另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药。应用肌松药的本卷须知：为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用。应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高，故严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。低温降低可延长肌松药的肌松作用。合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药。筒箭毒碱有释放组胺作用，有哮喘史及过敏史体质者慎用。麻醉机的根本结构和应用气管内插管术全身麻醉的实施全麻的诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神态消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。吸入诱导法：静脉诱导法：全麻的维持：全麻五要素就是意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、内环境稳定。全麻深度的判断：乙醚吸入麻醉的典型体征：乙醚本身特点是：麻醉深度变化较慢，层次清楚，临床上易理解和掌握其分期根本点仍为当今麻醉深度的判断参考。乙醚麻醉深度的分期标准是：以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全麻过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。全麻深度的识别要点：应根据复合应用的药物〔包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等〕对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。全麻的并发症及处理反流与误吸：〔二〕呼吸道梗阻：以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通气量缺乏：主要表现为CO2潴留或〔和〕低氧血症，血气分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血症：吸空气时SPO2<90%，PaO2<8KPa(60mmHg)或吸纯氧时PaO2<12KPa(90mmHg)即为低氧血症。低血压：收缩压下降超过根底值的30%或收缩压绝对值低于80mmHg。高血压：舒张压>100mmHg或收缩压高于根底值的30%。心律失常：高热、抽搐和惊厥〔常见小儿麻醉〕：先行物理降温，特别头部降温以防脑水肿。

局部麻醉定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优点是：简便易行，平安有效，并发症较少，病人意识清醒。局麻药的药理化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三者属酰胺类。理化性质和麻醉性能：离解常数能影响：起效时间：PKa愈大，离子局部愈多，它不具亲脂性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效时间延长。弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。根据麻醉性能，又可将它们归纳为三类：麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因。麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因。局麻药毒性反响：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反响，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反响病症者称高敏反响。1．常见原因：〔1〕一次用量超过病人耐量。〔2〕误注入血管内。〔3〕注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。〔4〕病人因体质衰弱而耐受力降低。2.病症：3预防吸收、分布、生物转化和去除：1．吸收与分布：从作用部位吸收血液循环分布肺血流灌注较好的器官心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度，它受以下因素影响：药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为防止血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素〔1：20万〕可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。生物转化和去除：处理：〔1〕轻者立即停止用药，吸氧，静注安定5～10mg。〔2〕如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠1～2mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工呼吸。〔3〕如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率<60次/分，可静注阿托品0.5mg。〔4〕呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。局部麻醉方法外表麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜外表，使其透过粘膜外表，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而到达麻醉作用称为局部浸润麻醉。根本操作方法：常用药物：注意点：区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。实施原那么：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症。臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神经的前支组成。①常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。②常用局麻药为：。③适应证与并发症：颈丛神经阻滞：颈丛神经由C1-4脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。①常用局麻药：②适应证与并发症：可用于颈部手术。颈浅丛阻滞并发症少见，颈深丛阻滞并发症有：a.局麻药毒性反响b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔c.膈神经麻痹d.喉返神经麻痹e.霍纳综合证。创伤第一节创伤概念一、概念和分类广义，指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义，指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。１、按致伤因素分类烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤等２、按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤等３、按伤后皮肤完整性分类闭合伤、开放性４、按伤情轻重分类轻、中、重伤二、病理〔一〕、局部反响主要表现为炎症反响〔二〕、全身反响是一种非特异性应激反响１、神经内分泌系统变化：共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损伤作用。２、代谢变化：根底代谢率增高，能量消耗增加，糖蛋白质脂肪分解加速，糖异生增加。３、免疫系统变化：免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。〔三〕、组织修复和创伤愈合１、组织修复的根本过程１〕局部炎症反响阶段。２〕细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段３〕组织塑形阶段２、创伤愈合的类型１〕一期愈合２〕二期愈合３、影响创伤愈合的因素１〕局部２〕全身〔四〕、创伤并发症１、感染２、休克３、脂肪栓塞综合症４、应激性溃疡５、凝血功能障碍第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断１、受伤史１).受伤情况２).伤后表现及其演变过程３).伤前情况

2、体格检查

1).全身情况的检查

2).根据受伤史或某处突出的体征,详细检查

3).对于开放性损伤,必须仔细观察

3、辅助检查

1).实验室检查

2).穿刺和导管检查

3).影像学检查4、创伤检查的本卷须知1).发现危重情况必须立即抢救2).检查步骤尽量简捷3).重视病症明显部位4).不可无视异常安静的病人5).一时性难以诊断清楚的损伤应密切观察二、创伤的处理1、急救

1).复苏

2).通气

3).止血

4).包扎

5).固定

6).搬运2、进一步救治

1).判断伤情

2).呼吸支持

3).循环支持

4).镇静止痛和心理治疗

5).防治感染

6).密切观察

7).支持治疗3、急救程序1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情2).对生命体征的重要改变迅速作出反响3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查5).进行确定性治疗4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。7、康复治疗包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤更有必要。外科感染第一节概论外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。分类〔一〕按病菌种类分：〔二〕按病情进展分：〔三〕按发生条件分：病因时机性感染、二重感染、院内感染等按病菌种类分

１、非特异性感染〔化脓性或一般性感染〕常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病２、特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等按病情进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病因〔一〕病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素〔二〕人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS预防〔一〕防止微生物污染1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理创口〔二〕支持机体的抗感染能力1、使用特异性免疫〔如TAT〕；2、治疗原发病；3、改善营养状况病理〔一〕非特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症病理〔二〕非特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞诊断(一)临床检查

1、全身状态：生命体征、营养、休克

2、局部表现：红、肿、热、痛

3、相应系统障碍：

4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音

5、相关病史(二)辅助检查：实验室检查、影像检查治疗(一)局部处理1、保护局部，防止扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择(三)改善全身状况第二节浅部化脓性感染疖胸前壁疖疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。无头疖诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易预防：与疖同治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十〞字切开皮下急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现：

1.一般性皮下蜂窝织炎

2.新生儿皮下坏疽

3.老年人皮下坏疽

4.颌下急性蜂窝织炎

5.产气性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反响重产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿〞治疗：应用抗菌药物丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成

急性淋巴管炎：淺层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三节手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身病症疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

治疗

掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心变平治疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：治疗三、化脓性深间隙感染：第四节全身性外科感染脓毒症有全身性炎症反响表现，体温呼吸等明显改变菌血症是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙病因致病菌多、毒力强、抵抗力低常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染临床表现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.5~40)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒诊断与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查〔细菌培养〕治疗：原发感染灶处理去除坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药早期联用足量，根据洁果凋整支持治疗补充血容，纠正低蛋白对症处理第五节有芽孢厌氧菌感染破伤风病因病理破伤风梭菌缺氧环境芽孢→繁殖体→外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难→“苦笑〞面容→“角弓反张〞→面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诊断根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张〞无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主预防：早期清创＋人工免疫自动免疫：类毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000Ｕ治疗处理伤口抗毒素：早期中和游离毒素防止声、光剌激：镇静解痉药物防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡气性坏疽病因：梭状芽孢杆菌〔产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌〕致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气诊断与

鉴别诊断要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒病症部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情开展慢，全身病症轻预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创：广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类高压氧支持疗法：输血，水电平衡第六节外科应用抗菌药原那么适应证较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)药物选择与

使用分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量思考题疖和痈的临床表现有什么不同？痈就如何局部处理？化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？破伤风应与哪些病鉴别？气性坏疽的治疗原那么是什么？显微外科赣南医学院附属医院黄为民讲师一、概述显微外科：在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科。断肢再植、拇指再造、吻合血管的组织移植的成功使显微外科不断开展。我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。二、显微外科的设备和器材〔一〕手术显微镜或放大镜：不同专科对手术显微镜有不同的要求，其中用于手外科、骨科、整形外科的手术显微镜的要求：1、放大倍数：6-30倍；2、工作距离20-30cm；3、双筒目镜，180度对立位；4、同轴冷光源；5、操作灵活、轻便；6、有连接参观镜、照相机、摄像系统的接口。放大镜倍数：2.5-6倍，工作距离20-30cm，适用直径2mm以上的血管、神经。〔二〕显微手术器械要求：小型、轻巧、纤细、不反光、无磁性。常用显微器械：微血管钳、镊子、剪刀、探针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头。〔三〕显微缝合针线、针数7-010-14针吻合直径大于3mm动静脉、神经8-09-06-10针吻合直径1-3mm的血管11-04-6针吻合直径小于1mm的血管、淋巴管

三、显微外科根本手术技术〔一〕显微血管吻合1、严守无创技术；2、彻底清创血管；3、切除血管外膜；4、血管冲洗扩张；5、缝合血管〔针数、边距、针距、进出针、打结、顺序〕〔二〕显微神经缝合神经外膜及束膜缝合法

四、显微外科的应用范围除眼科、耳鼻喉科、神经外科外、还应用于：1、断肢〔指〕再植；2、吻合血管的组织移植；3、拇指、手指再造；4、吻合血管的空肠移植重建食管；5、周围神经显微修复；6、显微淋巴管外科；7、小管道显微外科；8、吻合血管的小器官移植。本次课程结束谢谢

移植

一、概述

二、移植免疫

三、移植器官的获得四、器官移植

概念细胞组织器官手术其他方法自体另一个体供体受体移植术移植简史Chimarera器官移植可分为三个阶段：未使用开始使用进展缺乏有效措施抑制排斥反响操作技术不熟练术后短期内就丧失了功能术后移植器官的存活率1954年以Murray同卵双生姐妹之间进行的活体供肾的肾移植进入临床应用阶段放射疗法第一代免疫抑制药物植入器官和病人的存活效果1963年Starzl首例肝移植获得成功分类

自体移植异体移植按供者和受者是否同一个体原位移植异位移植按移植物植入受者的解剖位置心脏移植断肢再植肾移植胰腺移植活体移植结构移植移植物是否保持活力提供机械结构，保存其外形使来自受者的同类细胞得以存活，移植后不会出现排斥反响细胞移植具有活力的细胞输注血管、体腔或组织器官内输血造血干细胞移植胰岛移植肝细胞移植脾细胞移植临床移植免疫移植抗原MHC抗原，次要组织相容性抗原内皮糖蛋白〔包括血型抗原)1移植免疫中免疫反响的激活B细胞抗体供者的血型抗原供者的MHC抗原交叉配型供者淋巴细胞受者血清供者的细胞溶解阳性超急性排斥反响快速血管排斥反响T细胞共刺激通路T细胞活化第一信号抗原提供第二信号APC的共刺激分子提供B7B7:CD28/CTLA4移植耐受免疫抑制药物的应用移植物存活率存活时间感染恶性肿瘤特异性免疫抑制免疫系统的全部功能免疫耐受转基因技术移植器官阻断免疫排斥的某一环节免疫耐受临床排斥反响综合征超急性排斥反响血管吻合接通后24小时移植器官功能迅速衰唯一治疗措施是再移植加速血管排斥反响移植术后1周内应用血浆除去法急性排斥反响移植后4天至2周突然发生寒战、高热，移植物肿大引起局部胀痛慢性排斥反响移植术后数月至数年免疫抑制药物治疗常难凑效临床常用的免疫抑制药物皮质激素类〔氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙等〕抑制白介素1、6的合成促进感染、应激性溃疡、糖尿病、高血压等环孢素白介素2、3、4和γ干扰素〕的转录肾和肝毒性作用，多毛症，牙龈肥大，高血压，促进感染，痛风，糖尿病他克莫司〔FK506〕白介素2受体表达糖尿病，肾毒性作用，头痛，失眠，震颤，皮肤感觉异常，促进感染

移植器官的获得供者的选择年龄器官体积脓毒症血培养阳性或有全身性感染尚未彻底治愈HIV感染患恶性肿瘤免疫学方面的选择血型淋巴细胞毒交叉配合实验HLA配型器官的切取和保存步骤探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保存器官并运往移植中心保存原那么低温、预防细胞肿胀、防止生化损伤UW液乳糖酸、棉糖、羟乙基淀粉、腺苷。保存胰腺、肾72小时，肝20-24小时器官移植

肝移植适应症终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时，如儿童的先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍〔肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏〕、成人终末期肝硬化、急性肝功能衰竭及肿瘤展望临床研究中发现的问题有如何诱导免疫耐受如何预防、诊断、逆转免疫排斥反响如何克服移植器官的短缺如何长期保存器官克隆技术组织工程技术产品化、商品化的器官小结移植术移植简史肝移植谢谢2024年4月17日186第十四章烧伤冷伤咬螫伤

赣医附院烧伤科赖晓文2024年4月17日187第一节

热力烧伤

由热力所引起的组织损伤统称为烧伤

2024年4月17日188一伤情判断：最根本的要求面积与深度

〔一〕烧伤面积的估算〔二〕烧伤深度的识别兼顾呼吸道损伤2024年4月17日189〔一〕烧伤面积的估算九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。〞儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=〔9+12-年龄〕%，双下肢面积=〔46-12+年龄〕%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。2024年4月17日1902024年4月17日1912024年4月17日192皮肤结构

皮肤分表皮〔分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层〕真皮层〔分二层：乳头层、网织层〕，基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指〔趾〕甲2024年4月17日1932024年4月17日1942024年4月17日195皮肤的生理功能

1保护和防御功能2体温调节功能3呼吸功能4解毒和排泄功能5感觉功能2024年4月17日196〔二〕烧伤深度的识别

采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。2024年4月17日1972024年4月17日1982024年4月17日1992024年4月17日200烧伤深度鉴别

深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归一度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅二度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深二度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。三度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合2024年4月17日201〔三〕烧伤严重性分度

按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类〈1〉轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。〈2〉中度烧伤：总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。2024年4月17日202〈3〉重度烧伤：总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但有以下情况之一者a伴有休克。b伴有复合伤或合并伤〔严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等〕。c中，重度吸入性损伤。〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过20%或有严重并发症。2024年4月17日203小儿烧伤严重性分度

轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。2024年4月17日204〔四〕吸入性损伤正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体外表积1.5~2.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。2024年4月17日2052024年4月17日206二烧伤病理生理和临床分期

(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期(三)修复期

2024年4月17日207(一)急性体液渗出期(休克期)血容量减少原因:a最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丧失。d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。2024年4月17日208(二)感染期

伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难防止，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量到达或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症病症呈阳性。2024年4月17日2092024年4月17日210(三)修复期

浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形2024年4月17日2112024年4月17日2122024年4月17日213三治疗原那么小面积浅度烧伤按外科原那么处理，清创保护创面大面积的治疗原那么1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；4重视形态、功能的恢复。2024年4月17日214现场救护、转送与初期处理

迅速脱离热源可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。保护受伤部位防止涂抹有药物。维护呼吸道通畅必要时及时气管插管，吸氧，通风。其他救治措施a大面积烧伤防止长途转送。b抚慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。入院后的初步处理2024年4月17日215入院后初步创面处理Ⅰ度保持清洁，防止再损伤。Ⅱ度需清创术，大面积先抗休克。(1〕轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保存，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。〔2〕中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定第一个24小时输液方案。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。〔3〕创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素2024年4月17日2162024年4月17日2172024年4月17日218五烧伤休克

较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。〔一〕临床表现与诊断〔二〕治疗：液体疗法为主要措施2024年4月17日219〔一〕临床表现与诊断：〔1〕心律快，脉搏细，心音低。〔2〕呼吸浅快。〔3〕血压下降，脉压小。〔4〕尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量缺乏。无尿。〔5〕口渴。〔6〕烦燥不安。〔7〕周边静脉充盈不良，肢端冷。〔8〕血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。2024年4月17日220〔二〕治疗1早期补液方案2纠正休克后指征2024年4月17日2211

早期补液方案伤后第一个24小时，每1％烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重应补充液体1．5ml(小儿为1．8ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml生理需水量多用5％-10％葡萄糖液总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml血浆400~800ml白蛋白20~30g

血占全天用量10%2024年4月17日222几种代血浆〔1〕低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。〔2〕706代血浆用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。〔3〕血定安1000~3000ml。

2024年4月17日2232

纠正休克后指征

〔1〕脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。〔2〕呼吸平稳。(3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。〔4〕尿量正常。〔5〕无口渴感。〔6〕安静，无烦躁。〔7〕血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。输液同时注意呼吸道通畅2024年4月17日224六烧伤全身性感染

〔一〕诊断〔二〕防治2024年4月17日225〔一〕诊断1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志冷淡。2体温骤升，骤降。波动幅度达1~2oC3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变，枯燥，锐变创面。6白细胞计数骤升或骤降。先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。2024年4月17日226〔二〕防治1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。2024年4月17日227七创面处理Ⅰ度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。2024年4月17日2282024年4月17日2292024年4月17日2302024年4月17日2312024年4月17日2322024年4月17日233

植皮术游离皮片移植刃厚皮片含局部真皮乳头层，成人厚度约为0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度为0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。皮瓣移植带蒂及游离皮瓣移植。大面积烧伤的植皮术大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。2024年4月17日234第二节电烧伤和化学烧伤一、电烧伤二、化学烧伤2024年4月17日235电烧伤损伤机制骨骼周围“套袖状〞坏死。肘、腋、股等处“跳跃式〞深度坏死。临床表现1全身性损害意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.治疗1现场急救断电源,心肺复苏.2液体复苏早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.2024年4月17日2362024年4月17日2372024年4月17日238化学烧伤一般处理原那么解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂.酸烧伤急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射.碱烧伤深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗.磷烧伤浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌用油质敷料,注意全身中毒问题.2024年4月17日239第三节冷伤非冻结性冷伤冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻疮膏,破溃那么涂抗生素药膏,改善局部及全身循环及抗感染.冻结性冷伤分四级.治疗1急救,快速复温.2局部冻伤治Ⅰ°保持创面枯燥.Ⅱ°抽去水泡液,无菌纱布包扎.Ⅲ°、Ⅳ°暴露法治疗.其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.Ⅲ°以上注射TAT及应用抗生素.营养支持.3全身冻伤的治疗复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.纠正异常心律.必要时除颤复苏.胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏.扩容纠酸.有肾功能不全脑水肿那么利尿2024年4月17日240第四节咬螫伤兽咬伤狂犬病伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第3、7日皮内注射两点(每点0.1ml),第14,28日备皮内注射一点.如曾接受主动免疫,那么伤后仅在当天与第3天强化主动免疫各一次.猫抓病治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴.蛇咬伤急救措施现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物.伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U参加0.05%普鲁卡因20ml伤口周围浸润.解毒药物.虫螫伤蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.蝎螫伤,局部冷敷,近心端绑扎.口服及局部应用蛇片.蜈蚣咬伤碱性液洗涤,局部封闭,口服及局部敷南通蛇药.水蛭咬伤以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血.止血药物.第十七章肿瘤主讲:张宏[目的与要求]1、熟悉肿瘤的概念、分类

2、了解肿瘤的病因、病理

3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性肿

瘤的临床特点及鉴别要点

4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法的选择

5、了解肿瘤的分期方法

6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的分类

7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗方法关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的表达，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤〞字出现，?黄帝内经?这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩〞等。而“癌〞字的最早出现是在中国宋代〔１１７１年〕东轩居士的?卫济室书?这一部论著中。在西方国家cancer〔癌〕这单词的出现较medicne〔医学〕为早，cancer这单词的来源是源于crab〔蟹〕。而科学的肿瘤学的建立是基于１９世纪显微镜出现以后，随着病理学的开展而开展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于１９世纪末及２０世纪初。就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗〔创造华佗麻沸散〕就能进行一些体表肿瘤的切除。而在西方国家：

一、临床肿瘤学的开展史１８０９年mcdowell行卵巢肿瘤切除术１８８１年billroth行胃癌切除术１８９０年halstead行乳癌根治术１９０８年miles行腹会阴直肠癌切除术１９３５年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术就放疗而言：curie发现镭元素，并于２０世纪初应用于临床。就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。

肿瘤(tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常组织与器官，它是人类的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。二、肿瘤的定义RankCauseofDeathNo.ofdeaths%ofalldeaths

1. HeartDiseases 700,142 29.0

2. Cancer 553,768 22.93. Cerebrovasculardiseases 163,538 6.8

4. Chroniclowerrespiratorydiseases 123,0135