精神症裂症课件

精神分裂症(schizophrenia)

概述CCMD-3定义：

精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症定义(2)精神分裂症是一种人格基本特征受到损害的精神病。它破坏个体起动和组织自身精神活动的能力，也损害个体认识自己是自身精神活动发起者的能力，导致知觉、思维情感和意志等方面异常。概述

患病率中国时点患病率：4.75‰（农村3.42‰，城市6.06‰)总患病率：5.69‰（1982），6.55‰（1999)美国（1988）：终生患病率为13‰

发病率国内部分地区大致为0.11‰～0.35‰之间美国六个地区为0.43‰～0.69‰概述

发病年龄约半数在20～30岁80%以上病人的初发年龄在16～35岁

性别国外资料显示男女患病率无明显差异国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1概述历史演变（1） 早发性痴呆(法Morel,1860)

青春型痴呆(德Hecker,1870)

紧张症(德Kahlbaum,1874)

克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)

历史演变（2）E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）M.Bleuler4A症状：

Associationdisorder

Apathy

Ambivalence

Autism历史演变（3）Schneider首级症状(firstranksymptoms)：

评论性幻听争论性幻听思维化声

思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散

强加的情感强加的冲动 强加的行为

躯体被动体验妄想性知觉

首级症状的诊断价值患病风险：一般人群终生患病率为1%，一级亲属患病风险10%，二级亲属患病风险5%神经发育异常：精神分裂症的神经元出现退行性改变生化研究：修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状第三部分临床表现临床表现复杂多变，在症状学的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义（一）前驱期症状（二）显症期症状（三）慢性期症状前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变（对自身或外界）行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等

绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久关于分裂质至少有一个亲属为精神分裂症患者。19－59岁，IQ≥70。他们既往无精神障碍史，6个月内无物质滥用，无意识丧失超过5分钟(或伴继发认识损害)的头外伤史，无神经系统疾病或损伤史，未服用明显影响认知功能的药物或ECT治疗史。阴性症状至少在中等水平，SANS有6条达3分或以上程度。在3个认知范畴中至少有一个有中等程度或更严重的损害(低于固有常模值2个或2个以上标准差)：警觉/工作记忆，长程词语记忆和执行功能。在一个次要的认知范畴至少低于正常值一个标准差。显症期症状（一）1．感知觉障碍幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素感知综合障碍：较常见人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现显症期症状(二）2．思维障碍（核心症状）思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。显症期症状(三）3.情感障碍情感迟钝淡漠、情感反应协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑显症期症状(四）4.意志行为障碍意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗、被动服从木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低自杀：约50%有自杀企图，约10~15%最终死于自杀怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等显症期症状(五）5.定向、记忆和智能、自知力时间、空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害显症期症状(六）6.神经系统检查和心理测验神经系统定位体症极为少见神经系统软体征：轮替动作障碍，立体（空间）感觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻板动作等眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常（素质标志？）神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害慢性期症状以阴性症状为主,可残留个别阳性症状,社会功能受损社交退缩74%，不修边幅30%，活动减少56%，怪异姿势及动作25%，缺乏交谈54%，暴力23%，无业余兴趣50%，就餐习惯恶劣13%，行动缓慢48%，社交令人难堪8%，活动过多41%，异常性行为8%，怪异想法34%，自杀企图4%怪异行为34%，第四部分临床分型疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。不同亚型也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型紧张型偏执型其它类型I型和II型精神分裂症I型综合征特点以阳性症状为主对神经阻滞剂反应较好常无智力缺如，亦无神经系统软体征病理机制可能是D2功能增加II型综合征特点以阴性症状为主对神经阻滞剂反应不佳有时存在智力减退和某些神经系统软体征病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下病程与预后

-6-4-20246810诊断时间(年)症状的严重程度阳性症状阴性症状认知缺陷精神分裂症病程模式图病程和预后精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：完全持久的恢复正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局精神分裂症的预后因素

预后不良的因素：

病前适应不良

潜隐性发病

青春期发病

明显认知损害

脑室扩大预后良好的因素

分裂情感表现：1、发作时明显的情感障碍2、情感障碍家族史

女性比男性预后好

发展程度较低的国家预后较好

WHO,1973第六部分诊断和鉴别诊断

诊断标准

CCMD-3DSM-Ⅳ症状标准9项症状中2项5项症状中2项严重程度标准社会功能严重受损社会功能低于病前水平病程标准1月症状持续6月，1月符合症状标准排除标准诊断等级水平Kraepelin的等级诊断水平DSM-Ⅳ等级诊断水平器质性精神病器质性精神病精神分裂症精神分裂症分裂情感性精神病情感性精神病情感性精神病神经症

神经症人格障碍

人格障碍鉴别诊断分裂症后抑郁（CCMD-3，ICD-10)最近一年内确诊为精神分裂症，分裂症症状好转但未完全痊愈时出现抑郁症状此时以持续至少2周的抑郁为主要临床相，随遗有精神病性症状，但不占主要。排除抑郁症和分裂情感性精神障碍鉴别诊断分裂情感性精神障碍（CCMD-3,ICD-10,DSM-IV）指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，反复发作的精神病。分裂症状以妄想、幻觉和思维障碍等阳性症状为主，情感症状有抑郁和躁狂。诊断要点：两组症状同时存在至少2周，且出现和消失的时间接近鉴别诊断

偏执性精神障碍

偏执性精神病妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格缺陷，思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退鉴别诊断

人格障碍 鉴别要点详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状第二代抗精神病药的疗效并不相同＊效应值＝（新型药物进步分数－传统药物进步分数）/总体标准差药物治疗的原则策略1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素药物治疗的原则策略

2.有效不换方的原则

既往应用效果好的药物，本次应用仍有效药物治疗的原则策略3.足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要4—6周，如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg~700mg/天折算首发病人剂量宜偏小，按CPZ300mg~500mg/天折算首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）药物治疗的原则策略

4.单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物

5.个体化用药原则 最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用） 不要过份追求控制症状而超大剂量用药药物治疗的原则策略6.安全原则用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查 以下情况在用药时应谨慎：病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用严重的心、肝、肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者药物治疗的原则策略8.抗帕金森病药应用原则预防性给予抗帕金森病药不可取