宠物医院手术协议书

本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第第页宠物医院手术协议书宠物医院麻醉手术协议书

医方：龙川动物医院

联系电话/p>

以下称为甲方

患方：宠物仆人

联系方式

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫状况

以往病史

由于乙方的宠物所患XXX病症（系初诊结论），依据治疗需要，要进行XXX手术治疗，依据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下商定：

一、由于该手术的简单性、该宠物的病情的特别性及宠物本身的生理结构的特别性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不担当手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的具体状况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方担当全部责任。

三、该手术估计需要各项医疗费人民币XXX元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的简单性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不担当。

六、乙方应当乐观协作甲方，在手术过程中保持宁静。

七、假如最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当准时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不担当任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是肯定发生。假如发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经仆人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。

备注：

甲方乙方

年月日年月日宠物医院动物医院手术协议书

手术动物名:

品种:

价格:

需要手术的名称:

手术时间:

主刀医生:

一、手术过程中可能消失的意外

由于各种动物的体质存在不同的状况，而特殊是生病动物的体质特别。少数动物具有特别的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，消失相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避开是不行能的，总之手术是存在肯定风险。

现就剖腹产手术需要强调的是:

1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至消失死亡。

2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

3.由于各种病史(心脏病等)，导致手术过程中的休克以及死亡。

4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。

6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

7.术后护理不当，造成严峻感染，最终导致死亡。

8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丢失(不孕等)

9.由于难产合并其他严峻感染，不宜做手术，而犬仆人剧烈要求做，最终造成死亡者。

10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

二、双方担当的责任

由于上述各种缘由会造成严峻的后果，现就医院和犬仆人担当的责任描述如下:

1.犬仆人应担当全部的医疗费用。

3如消失第十条所述状况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬仆人赔偿。

4.如消失如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述状况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20%赐予犬仆人赔偿。其他由犬仆人自行担当。

5.如消失如第七条、第八条、地九条所述状况的，医院不担当任何责任。由犬仆人自己担当。

6.无论何种缘由造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15%赐予犬仆人赔偿。犬仆人盖章(签字):_________医院盖章(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_____________签订地点:_____________宠物医院麻醉和外科手术协议书

仆人姓名：

日期：

宠物姓名：

品种：

性别：

年龄：

毛色：

体重：

病历（案）号：

操作名称：

宠物必需在XXX日后带回本院拆线/检查

我是上述动物的仆人或是可以代表上述动物的监护人，我情愿接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括冷静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我熟悉到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外状况，甚至死亡，一切责任由自己担当，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担当和治疗都没有百分之百胜利