医疗质量安全十八项核心制度

医疗质量安全十八项核心制度演讲人：日期：2023-2026ONEKEEPVIEWREPORTING

CATALOGUE医疗质量安全核心制度概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度目录CATALOGUE疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录CATALOGUE临床用血审核制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度患者权益保障及投诉处理制度目录医疗质量安全核心制度概述PART01定义医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用的一系列制度。背景随着医疗技术的不断发展和医疗卫生体制改革的不断深化，医疗质量安全问题越来越受到社会广泛关注。为了进一步提高医疗服务质量，保障患者安全，国家卫生健康委员会制定了《医疗质量安全核心制度要点》。定义与背景

重要性及意义提高医疗质量通过严格执行核心制度，可以规范医疗行为，提高医疗服务的质量和效率。保障患者安全核心制度的有效实施可以降低医疗风险，减少医疗差错和事故的发生，切实保障患者的安全和权益。促进医院管理规范化核心制度是医院管理的基础和核心，通过实施核心制度可以推动医院管理的规范化和科学化。实施原则以患者为中心，保障患者权益；科学规范，严格管理；持续改进，不断提高。目标建立健全医疗质量安全管理体系，提高医疗服务的质量和效率；降低医疗风险，减少医疗差错和事故的发生；提升患者满意度和信任度，构建和谐医患关系。实施原则与目标首诊负责制度PART02123首诊医师应详细询问患者病情、病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断和治疗方案。负责接待患者并进行初步诊断如患者病情复杂或超出首诊医师专业范围，应及时安排转诊或会诊，确保患者得到及时、有效的治疗。负责患者转诊和会诊安排首诊医师应向患者及其家属进行健康教育，包括病情解释、治疗方案说明、注意事项等。负责患者健康教育首诊医师职责挂号与分诊首诊接待与初步诊断进一步检查与治疗转诊与会诊患者接待与处置流程患者到医院挂号后，由分诊护士根据患者病情和科室设置进行分诊。根据初步诊断结果，安排患者进行必要的检查和治疗。首诊医师接待患者，进行初步诊断和治疗方案制定。如患者病情复杂或需要其他科室协助治疗，首诊医师应安排转诊或会诊。03患者随访与关怀首诊医师应定期对已出院患者进行随访，了解患者康复情况并提供必要的关怀和帮助。01治疗跟踪与调整首诊医师应负责跟踪患者的治疗情况，根据病情变化及时调整治疗方案。02治疗效果评估与反馈治疗结束后，首诊医师应对患者的治疗效果进行评估，并向医院相关部门反馈治疗情况。后续跟踪与反馈机制三级查房制度PART03确保患者得到及时、有效的诊疗，提高医疗质量与安全水平。目的各级医师应按规定进行查房，了解患者病情、诊断和治疗情况，及时发现和解决问题。要求查房目的与要求主治医师应每日查房，了解所管患者的病情变化、诊疗效果及医嘱执行情况，对新入院、危重、疑难病例进行重点查房。主治医师查房副主任医师每周至少查房2次，对主治医师的诊疗计划进行审核和指导，解决疑难病例的诊疗问题。副主任医师查房主任医师每周至少查房1次，对危重、疑难病例进行重点查房，提出诊疗意见和整改措施。主任医师查房三级医师查房流程各级医师在查房后应及时、准确、完整地记录查房情况，包括患者病情变化、诊疗计划调整、医嘱执行情况等。查房记录对查房中发现的问题，应及时采取整改措施，包括调整诊疗计划、完善医嘱、加强护理等，以确保患者得到及时、有效的治疗。同时，应对整改措施的执行情况进行跟踪和评估，确保问题得到彻底解决。整改措施查房记录与整改措施会诊制度PART04包括科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊等。患者病情复杂、疑难，需要多个科室或多个医生共同讨论；患者诊断或治疗存在困难，需要其他科室协助；患者病情危重，需要及时救治等。会诊类型与申请条件申请条件会诊类型会诊流程与注意事项会诊流程申请会诊→审核会诊申请→组织会诊→讨论病情→制定治疗方案→填写会诊记录。注意事项会诊前应充分准备，包括患者病情资料、检查检验结果等；会诊过程中应充分讨论，尊重每位医生的意见；会诊后应及时制定治疗方案并告知患者及家属。根据会诊讨论结果，制定治疗方案并执行；如需进一步治疗或检查，应及时安排。会诊结果处理将会诊结果及时反馈给患者及家属，解释治疗方案及注意事项；同时将会诊记录归档保存，以备后续查阅。反馈会诊结果处理与反馈分级护理制度PART05根据患者病情严重程度和紧急程度，划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理等不同级别。病情轻重缓急自理能力医嘱要求评估患者的自理能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕等方面，以确定相应的护理级别。结合医生的治疗计划和医嘱要求，确定患者的护理级别和护理措施。030201护理级别划分标准针对病情危重、随时需要抢救的患者，提供24小时不间断的严密观察和护理，确保患者生命安全。特级护理一级护理二级护理三级护理适用于病情严重或急性期患者，需要每小时巡视一次，观察病情变化，及时采取措施。适用于病情相对稳定的患者，需要每2-3小时巡视一次，协助患者进行日常生活活动。针对病情较轻或恢复期的患者，提供基本的护理服务和健康指导，促进患者康复。各级别护理职责与要求建立护理质量监控体系，对各级别护理的实施过程进行监督和检查，确保护理措施落实到位。护理质量监控定期对患者的护理效果进行评估，包括病情观察、护理措施落实、并发症预防等方面，及时发现问题并改进。护理质量评估建立护理不良事件报告制度，对发生的护理不良事件进行及时报告、分析和处理，防止类似事件再次发生。护理不良事件报告与处理定期开展患者满意度调查，了解患者对护理服务的满意度和需求，为改进护理服务提供参考依据。患者满意度调查护理质量监控与评估值班和交接班制度PART06010204值班医师职责与要求值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开，确保患者诊疗工作的连续性和安全性。负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做好相关记录。对急诊入院患者及时进行检查、填写病历，并给予必要的医疗处置。遇有疑难问题时，应及时请上级医师处理。03交接班必须准时，接班者未到，交班者不得擅自离开。交接班时应详细交代患者病情、治疗及护理等注意事项，并做好交接班记录。接班者应认真听取交班内容，对不清楚的问题及时询问，确保全面掌握患者情况。交接班过程中发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。01020304交接班流程与注意事项值班医师在紧急情况下必须迅速采取必要的救治措施，并及时向上级医师或科主任报告。在处理紧急情况时，应与其他医护人员密切协作，确保患者安全。对于危重患者，应立即组织抢救，并及时通知患者家属。值班医师应做好紧急情况的记录和总结，以便后续治疗和改进工作。值班期间紧急情况处理疑难病例讨论制度PART07疑难病例定义与识别疑难病例是指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。识别疑难病例需要综合考虑患者病情、诊断难度、治疗风险等因素，并依据相关标准和指南进行判断。讨论流程由主管医师提出讨论申请，科主任或副主任医师以上职称人员主持讨论，相关医护人员参加。讨论前需充分准备病历资料，讨论时需全面分析病情，提出诊疗方案。参与人员疑难病例讨论需要多学科协作，参与人员应包括相关科室的主任、副主任医师、主治医师、住院医师、护士等。必要时可邀请院外专家参与讨论。讨论流程与参与人员讨论结果需详细记录在病历中，包括讨论日期、主持人、参加人员、讨论意见等。同时，需将讨论结果及时告知患者和家属，并签署知情同意书。讨论结果的应用：根据讨论结果，主管医师需及时调整诊疗方案，并密切观察患者病情变化。如遇特殊情况，需及时向科主任或上级医师汇报，并再次组织讨论。同时，科室需对疑难病例进行讨论总结，以提高诊疗水平。讨论结果记录与应用急危重患者抢救制度PART08抢救流程与参与人员发现急危重患者→立即抢救并通知上级医师→继续抢救并观察病情变化→评估抢救效果并调整治疗方案→抢救成功或失败总结。抢救流程抢救工作由科室主任或高资历医师负责组织，值班医师和护士具体实施，必要时可请求其他科室协助抢救。参与人员抢救药品科室应备有常用的抢救药品，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，并定期检查药品有效期和补充情况。抢救设备科室应配备齐全的抢救设备，如呼吸机、除颤仪、心电监护仪等，并保持设备性能良好，方便随时使用。使用规范抢救设备和药品的使用应符合相关规范和操作流程，确保使用安全和有效。抢救设备药品准备与使用VS抢救过程中应详细记录患者的病情、抢救措施、用药情况、抢救效果等信息。抢救反馈抢救结束后应及时向上级医师汇报抢救情况和结果，并总结经验教训，提出改进措施。同时，应将抢救结果告知患者家属，做好沟通和解释工作。抢救记录抢救结果记录与反馈术前讨论制度PART09目的降低手术风险、保障手术安全；提高手术疗效、保障患者利益0102要求对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论；明确手术适应症、禁忌症、术式、手术步骤等术前讨论目的与要求科室申请→术前评估→组织讨论→记录讨论结果→实施手术科主任或高资历主治医师主持，手术医师、麻醉师、护士等相关人员参加流程参与人员讨论流程与参与人员记录详细记录讨论内容，包括参加人员、讨论意见、手术方案、可能出现的风险及应对措施等应用将讨论结果应用于手术实施中，确保手术安全顺利进行；作为术后总结和经验教训的依据，提高医疗质量讨论结果记录与应用查对制度PART10查对内容包括患者身份识别、诊疗操作、药品使用、输血、手术、标本采集等各方面的信息。查对方法采用至少两种以上查对方式，如询问患者姓名、核对腕带信息、查看病历资料等。查对内容与方法明确查对的时间节点和步骤，如手术前、用药前、输血前等关键环节的查对。查对流程包括医师、护士、药师、检验师等各类医务人员，确保各环节都有人负责查对。参与人员查对流程与参与人员查对结果处理对查对过程中发现的问题，应立即停止相关操作，并及时纠正。反馈机制建立查对问题的反馈机制，将问题及时反馈给相关科室和人员，以便持续改进和提高查对质量。同时，鼓励患者及其家属参与查对过程，增强医患沟通和信任。查对结果处理与反馈手术安全核查制度PART11目的确保手术患者、手术部位、手术操作等准确无误，保障手术安全。要求建立手术安全核查制度，明确核查内容、方法和责任人，确保核查工作规范、有序进行。核查目的与要求流程手术安全核查包括术前、术中和术后三个环节，每个环节都有明确的核查内容和要求。参与人员手术医师、麻醉医师、手术室护士等手术团队成员均应参与手术安全核查，共同确保手术安全。核查流程与参与人员核查结果记录与应用记录手术安全核查结果应及时、准确记录，包括核查时间、核查内容、核查人员等信息。应用手术安全核查结果应用于手术患者的安全管理，对于核查中发现的问题应及时采取相应措施，确保手术安全。同时，核查结果也可作为手术质量持续改进的依据。手术分级管理制度PART12根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级，分别为一级手术、二级手术、三级手术、四级手术。各级医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，并按照手术分级管理原则，对医师的专业技术能力进行审核，授予相应的手术权限。手术分级标准与要求手术要求手术分级各级别手术医师职责与权限一级手术医师可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。二级手术医师可主持二级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。三级手术医师可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。四级手术医师可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术及科研项目手术。监控内容01包括手术适应症、术前准备、手术操作、术后处理等各个环节。监控方法02通过日常检查、定期抽查、专项检查等方式进行，重点检查手术安全核查制度落实情况、手术并发症的预防和处理等。评估与反馈03对手术质量进行全面评估，针对存在的问题进行原因分析，提出改进措施并督促落实。同时，将手术质量评估结果与医师绩效考核挂钩，确保手术质量的持续改进。手术质量监控与评估新技术和新项目准入制度PART13指首次在医院范围内临床应用中，具有创新性、先进性、实用性，对提高诊疗水平或优化诊疗流程有积极意义的技术。新技术定义包括新的诊疗设备、器械、材料及其衍生技术，以及新开展的手术、治疗、检查、检验方法等。新项目定义涵盖临床、医技、护理、药学等医疗技术相关领域。范围新技术和新项目定义与范围准入流程评估标准申请人资质要求论证与审批准入流程与评估标准01020304项目申请、初步筛选、专家论证、医院审批、实施与监控。安全性、有效性、经济性、适宜性、伦理及法律符合性。具备相应专业背景和经验的医务人员或团队。由医院组织专家进行论证，经医院领导审批后方可实施。人员培训、设备购置与调试、场地准备等。实施前准备定期评估新技术和新项目的实施效果，确保安全、有效、经济地运行。过程监控制定应急预案，及时处理可能出现的问题，保障患者安全。风险管理根据实施情况和反馈意见，不断优化新技术和新项目的应用与管理。持续改进实施过程监控与管理临床用血审核制度PART14用血申请临床科室应根据患者病情和输血指征，填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。审批流程输血科接到临床科室的输血申请后，应对申请单进行审核，检查申请单填写是否规范、输血前检查是否完善等。对于符合要求的申请，输血科应及时备血；对于不符合要求的申请，应及时与临床科室沟通，完善相关手续。紧急用血对于紧急用血的情况，临床科室应在输血申请单上注明“紧急”，并优先安排血样采集和送检。输血科在接到紧急用血申请后，应尽快完成配血和发血工作。用血申请与审批流程在输血前，医护人员应严格按照规定核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，确保输血安全。输血前核对在输血过程中，医护人员应密切观察患者的反应，如出现异常情况应及时处理，并详细记录输血反应情况。输血过程观察输血完毕后，医护人员应将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。输血后记录输血过程监控与管理输血反应处理一旦发生输血反应，医护人员应立即停止输血，给予对症治疗和抢救，并详细记录输血反应情况。同时，应立即通知输血科和临床科室主任，共同查找原因并采取措施。输血反应反馈输血科在接到输血反应报告后，应及时进行调查核实，并将结果反馈给临床科室。对于严重的输血反应，应组织专家进行会诊和讨论，分析原因并提出改进措施。输血后评估临床科室在输血后应对患者的输血效果进行评估，并将评估结果记录在病历中。对于未达到预期效果的患者，应分析原因并采取相应措施。输血反应处理与反馈病历管理制度PART15病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的格式和内容书写，并由相应医务人员签名。病历书写规范与要求病历应当妥善保存，防止丢失和损毁。借阅病历需经过相应审批流程，并遵守借阅规定。病历保存与借阅流程病历应当严格保密，未经患者同意，不得随意泄露患者隐私信息。借阅人应当妥善保管病历，不得涂改、损毁、丢失病历。02030401病历质量监控与评估医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行评估和监控。评估内容应当包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。监控方式可以采取抽查、专项检查等方式进行。对发现的问题应当及时整改，并追究相关责任人的责任。抗菌药物分级管理制度PART16分类根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。抗菌药物分类与使用原则不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用级根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。使用原则抗菌药物分类与使用原则初级职称医师：可使用非限制使用级抗菌药物。副高级职称医师：可使用特殊使用级抗菌药物，并作为特殊使用级抗菌药物使用的第一责任人；同时负责限制使用级抗菌药物使用的督查，并作为限制使用级抗菌药物使用的第一责任人。正高职称的医师、临床科室主任、医务科、分管院长：负责特殊使用级抗菌药物使用的审批，并作为特殊使用级抗菌药物使用的第二责任人。中级职称医师：作为非限制使用级抗菌药物使用的第一责任人，同时负责限制使用级抗菌药物的使用，并作为限制使用级抗菌药物使用的第二责任人。各级医师使用权限与职责将抗菌药物临床应用情况纳入医院考核指标体系，并作为个人职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容。开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌