rasmussen脑炎专题知识

rasmussen脑炎专题知识rasmussen脑炎专题知识第1页TheEuropeanconsensusremainstheacceptedguidelineforevaluativecriteriaRasmussen’sencephalitis:clinicalfeatures,pathobiology,andtreatmentadvances.LancetNeurol;13:195–205rasmussen脑炎专题知识第2页Rasmussen脑炎（RE）临床特点aprogressivediseasedrug-resistantfocalepilepsyprogressivehemiplegia（偏瘫）cognitivedeclinewithunihemispheric（单侧半球）brainatrophyrasmussen脑炎专题知识第3页流行病学主要见于儿童，平均发病年纪6岁，婴幼儿到青年均可见German：2-4casesper10millionpeopleaged18yearsandyoungerperyearUK:anincidenceof1-7per10millionpeopleaged16yearsandyoungerperyear性别、地理位置、种族等未见显著差异rasmussen脑炎专题知识第4页ThreediseasestagesRE

Prodromalstage:Non-specific,lowseizurefrequency,andmildhemiplegiaAcutestage:Frequentseizures,oftenepilepsiapartialiscontinua（EPC）;progressivehemiparesis,

hemianopia（偏盲）,cognitivedeterioration,andaphasia（失语）(ifdominanthemisphereaffected)Residualstage:Permanentandstableneurologicaldeficitsandcontinuingseizuresrasmussen脑炎专题知识第5页rasmussen脑炎专题知识第6页经典Rasmussen脑炎各期临床表现前驱期：迟缓起病，癫痫多为个别性发作，伴有轻度偏瘫急性期：癫痫发作频繁，常伴随个别性癫痫连续状态（EPC）（约占50%），药品难以控制。病程中不一样个别性发作形式出现（不一样皮层区受影响），约1年后出现进展性偏瘫、偏盲、认知功效倒退和失语（影响到优势半球时）后遗症期：相对静止，遗留永久神经功效缺失，包含精神症状和智力减退等，大脑半球进行性萎缩。难以控制癫痫发作rasmussen脑炎专题知识第7页RE其它临床特点个别RE有不一样表现，青少年或成年期起病RE约占总发病率10%，临床进展更慢，神经功效缺失较儿童轻，更倾向于颞叶癫痫特点绝大个别为单侧半球受累表现，有表现为半侧手足徐动症或半侧肌张力不全；极少表现为双侧半球受累（当前仍被争议），只有2例汇报有双侧半球受累组织学依据当前尚没有RE半球切除术后对侧半球受累报道另有少个别RE早期无显著癫痫发作或延迟发作，单侧半球进展性受累-癫痫,并非RE不可防止结果？rasmussen脑炎专题知识第8页RE影像学特点颅脑影像学检验早期可正常急性期：MRI显示单侧半球萎缩，常由颞叶岛盖开始，同时有颞角萎缩，侧裂扩充。MRI特征性表现是一侧半球萎缩，表现为脑回和侧脑室扩充，脑白质高信号异常，皮质高信号，基底核尾状核头部轻、重度萎缩皮质萎缩通常在额岛叶进行性发展，最先受累部位经常最严重。最初异常是额叶、岛叶、额岛叶、额颞岛叶、顶颞岛叶和额顶一枕岛叶。rasmussen脑炎专题知识第9页rasmussen脑炎专题知识第10页rasmussen脑炎专题知识第11页脑电图特点非特异性，广泛异常背景活动多为不规则慢涉及低电压不对称波，占89％～90％，可见多灶或孤立性棘波，睡眠期呈非对称分布。开始正常EEG,癫痫发作几个月后受损半球可出现连续存在高幅δ活动波，EPC不一定会伴随可观察到发作期图形。rasmussen脑炎专题知识第12页RE脑电图特点健侧半球出现独立间期放电异常，25%病人在癫痫发作开始6个月后出现，62%病人在3-5年后出现，对侧异常放电与认知功效下降相关，能够作为一个标志。但并不提醒双侧病变rasmussen脑炎专题知识第13页rasmussen脑炎专题知识第14页诊疗

AEuropeanconsensuspanelproposedformaldiagnosticcriteriaforRasmussen’sencephalitisin伴随免疫抑制治疗开展，自然病程进展减慢，尤其是MRI大脑半球萎缩进展减缓，带降临床诊疗困难rasmussen脑炎专题知识第15页Diagnosticcriteria-PartA(allthree)rasmussen脑炎专题知识第16页诊疗标准-PartA需同时满足以下3点：1.临床特点：局灶性癫痫（伴或不伴EPC），单侧皮层功效缺失2.脑电图：单侧半球背景变慢，伴或不伴痫样放电，同时为单侧起始癫痫发作3.MRI：单侧半球局灶性皮层萎缩伴最少具备以下之一：（1）灰质或白质T2/FLAIR高信号（2）同侧尾状核头高信号或萎缩rasmussen脑炎专题知识第17页Diagnosticcriteria-PartBrasmussen脑炎专题知识第18页Diagnosticcriteria-PartB最少满足以下条件2条：1.临床特点：EPC或进展性*单侧皮层功效缺失2.MRI：进展性*单侧局灶皮层萎缩3.组织病理：小胶质细胞、活化T细胞浸润或反应性星型胶质增生（不是必须存在）；如有大量巨噬细胞、B细胞、浆细胞或病毒包涵体形成作为排Rasmussen脑炎诊疗依据rasmussen脑炎专题知识第19页判别诊疗（一）rasmussen脑炎专题知识第20页判别诊疗（二）rasmussen脑炎专题知识第21页RE自然病程和免疫抑制治疗预期影响Withtheadventofimmunotherapy,thenaturalclinicalcourseseemstobechanging.Therateofmotorfunctionandhemisphericvolumelossisslowedrasmussen脑炎专题知识第22页RE病理改变ThecharacteristichistopathologicalhallmarksofRasmussen’sencephalitisarecorticalinflammation（皮层炎症）,neuronalloss（神经元丢失）,andgliosis（胶质增生）confinedtoonecerebralhemisphere（一侧半球）rasmussen脑炎专题知识第23页病理一侧半球多灶炎症，进行性小胶质细胞增生和淋巴细胞浸润在血管周形成血管套,神经元死亡和嗜神经现象是最常见病理特征晚期主要表现为皮层空洞形成，大量星型胶质增生及神经元丢失大脑全部部位均可累及，最常见为额-岛叶，枕叶皮层相对累及较少rasmussen脑炎专题知识第24页A：MAP2神经元在右侧丢失；B皮层神经元丢失，退行性改变；C同区域GFAP染色显示AST活化；D皮层神经元严重丢失；E、AST增生纤维化

rasmussen脑炎专题知识第25页F.anti-HLA-DR染色显示小胶质细胞结节形成.(G)CD68（+）显示皮层小胶质细胞活化；(H)CD8（+）细胞毒性T细胞在皮层浸润.Highermagnificationsofthissectionin(I)and(J)showappositionsofcytotoxicTcellstoneurons(arrows).(K)showsgranzymeB-positivegranulesincloseappositiontoaneuronrasmussen脑炎专题知识第26页RE发病机制手术脑组织切片显示2种病理改变：1.与局灶皮层发育不良和结节性硬化相关2.炎症改变与FCD2b型损害相关，损害周围皮层被累及Rusmussen脑炎是起始于发育不良局灶皮层炎症（FCD是因？）还是有些病例存在FCD而合并有炎症（还是FCD与RE共存？）rasmussen脑炎专题知识第27页发病机制—神经免疫介导本身抗体介导T细胞毒性介导小胶质细胞活化介导炎性因子基因表示rasmussen脑炎专题知识第28页神经免疫机制—本身抗体介导antibody-mediatedCNSdegenerationGluR3antibodies，alpha-7nicotinicacetylcholinereceptor（乙酰胆碱烟碱受体）orMunc-18-1,AntibodiestoLGI1,AMPAreceptors,andGABA-B，NMDAreceptorantibodies只有少数病人可偶然检测到，可能为病理继发改变，而非始发病因血浆置换治疗获益不可预料本身抗体在发病机制中作用不明rasmussen脑炎专题知识第29页神经免疫机制—T细胞毒性介导浸润T细胞为CD8阳性，10%

granzymeB（+）细胞毒性T细胞攻击神经元和星型胶质细胞--推测2类细胞表面表示本身抗原？抗原判定仍未知另一机制可能为T细胞识别病原感染神经元或星型胶质细胞外来抗原而攻击-解释单侧病变可能病原学：EB病毒、巨细胞病毒，单疱病毒和肠道病毒等，但未能证实哪种病毒为其病因rasmussen脑炎专题知识第30页小胶质细胞活化介导退行性改变小胶质细胞活化为Rusmussen脑炎病理特征之一通常在T细胞浸润和皮层损害进展期经过释放前炎性因子参加痫性发作诱导参加补体介导突触剥离-增加神经网络兴奋性同时星型胶质细胞（AST）活化，但后期也存在AST丢失，可能与细胞毒性T细胞作用相关rasmussen脑炎专题知识第31页炎性因子基因表示Interferon-γ,CCL5,CCL22,CCL23,CXCL9,CXCL10,andFasligandwereexpressedathigherlevelsintheRasmussen’sencephalitis与辅助性、诱导性、记忆性和效应性T细胞作用相关还包含特殊细胞因子基因，募集T细胞到炎症部位rasmussen脑炎专题知识第32页治疗SeizuresDirectedagainsttheprimaryprocessSurgeryrasmussen脑炎专题知识第33页AntiepilepticdrugsLimitedeffectonseizuresanddiseaseprogressionEPCtendstoberefractorytoantiepilepticdrugsAimtoprotectthepatientfromthemostsevereseizures,namelybilateralconvulsiveseizures,ratherthantoachieveseizurefreedom.achieveoptimumseizurecontrolwiththefewestsideeffects肉毒素局部注射-减轻痉挛，改进四肢功效其它短期集中免疫干预：激素、成份输血、利妥昔，短期降低发作rasmussen脑炎专题知识第34页Immunosuppressiveor

immunomodulatorytreatmentsLong-termcorticosteroidsIntravenousimmunoglobulinsPlasmapheresis（血浆置换）orproteinAimmunoabsorption（免疫吸附）T-cellinactivatingdrugsTacrolimus（他克莫司）andazathioprine（硫唑嘌呤）rasmussen脑炎专题知识第35页ProposedStrategies

Startwithsteroidpulsetreatmentandchangetotacrolimus一项前瞻性研究提醒：immunotherapywithIVIGandtacrolimusprotectedagainstfunctionalorstructuraldamage能否改进长久预后，尤其是病人认知终点依然未知治疗靶点选择与MS类似：降低T细胞进入CNS（如那他珠单抗）rasmussen脑炎专题知识第36页rasmussen脑炎专题知识第37页Surgery

SurgerystillremainstheonlycurefortheseizurescausedbyRasmussen’sencephalitis（1）不足大脑皮质切除术，多处软膜下横切术、胼胝体切除术等既不能持久地控制癫痫发作，也不能阻止病情进展；(2)半球切除术：