外科手术后并发呼吸功能不全专家讲座

外科手术后并发呼吸功效不全滕州中心人民医院ICU4/18/20241滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第1页概述外科手术后并发呼吸功效不全是一严重术后并发症，常发生于术前已经有轻度呼吸功效不全或开胸手术及上腹部手术后患者，直接威胁着患者术后恢复和生存。充分预计到手术对病人打击程度，严格掌握手术适应征，做好充分准备，才能保障手术安全，尽可能防止术后呼吸并发症发生。4/18/20242滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第2页概述所以，术前正确评定患者呼吸功效，充分预计手术可能对呼吸功效带来不良影响以及术中，术后采取适当办法来预防呼吸功效减退，对提升患者手术后生存率是十分主要．普通手术后呼吸功效喊退，可在手术后马上发生．在1-2天内最严重，主动治疗后数日可恢复。4/18/20243滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第3页手术后呼吸功效减退原因通气量降低：引发通气量降低原因为：1肌松剂，镇痛镇静剂残留作用，可抑制呼吸中枢和呼吸运动．2胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气量。4/18/20244滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第4页手术后呼吸功效减退原因3胸带和腹带影响，限制呼吸运动幅度度。4肺叶切除直接降低肺气体交换面积。5脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经而引发通气量不足。4/18/20245滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第5页术后肺不张=术后肺不张引发局灶性肺不张常见原因有：1因为麻醉剂和肌松剂影响，抑制了病人咳嗽反射和咳嗽力度，或者因为手术创口疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物潴留气道，堵塞小支气管，造成局部肺不张。2胸廓手术后，限制了肺泡膨胀．4/18/20246滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第6页术后肺不张3腹部手术后，肠麻痹造成膈肌上移，压迫肺底部，造成肺不张。4有病人上腹部手术后，可发生原因不明弥散性小气道闭陷，出现粟粒状肺不张．这种肺不张在X线胸片上没有任何表现，但可使肺内分流显著增多．4/18/20247滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第7页肺水肿发生

肺水肿：手术造成心脏功效衰竭，引发心源性肺水肿，尤其是术前心功效不良者。另外，术中短时间内大量输血、输液也可促发急性肺水肿和心力衰竭。严重颅脑外伤病人或急性颅内压升高病人可引发反射性神经源性肺水肿。4/18/20248滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第8页ARDS常发生于出血坏死性胰腺炎、休克、体外循环手术后。肺部感染

术前长久吸烟、慢性阻塞性肺疾患、气管插管、气道分泌物排除不畅、机体抵抗力下降以及胃内容物误吸入肺，都是引发术后肺部感染原因．据报道，术后发生单纯呼吸衰竭平均死亡率为17%，而合并肺部感染者可高达60%。

4/18/20249滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第9页手术后并发呼吸功效不全预防

术前预防办法：1对于拟行开胸手术或上腹手术患者，术前应进行必要肺功效测定，尤其是那些术前已经有肺部疾患病人。搞清肺功效减退性质、程度，方便有针对性地预防。2充分预计手术对患者呼吸功效可能带来不利影响，权衡利弊，选择对呼吸影响较小手术方式和麻醉方法．3患有呼吸系统疾病患者，除急性手术外，手术前应进行内科治疗，改进肺功效情况．

4/18/202410滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第10页=

术前预防办法：4有吸烟习惯患者术前2周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼．5经常发作哮喘患者，术前给于地塞米松和解痉药，能够减轻支气管黏膜水肿和支气管痉挛程度。待病情稳定后再择期手术。6对阻塞性肺功效不全患者，术前应用氨茶碱或其它支气管舒张药，以扩张支气管，增加肺活量。

4/18/202411滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第11页=术中预防办法1麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用药品和麻醉方法。2术中尽可能防止大出血、休克发生。保持足够灌注压十分主要。3尽可能降低对肺部组织损伤和牵扯。

4/18/202412滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第12页=术后预防办法：1保持呼吸道通畅，预防误吸。注意术后呕问题。2合理吸氧。依据病人情况，决定给予何种方式氧疗。3患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，勉励其自行排痰。4定时进行血气检验，尤其是对于术前肺功效不良或者术中对呼吸干扰较大病人．

4/18/202413滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第13页术后预防办法6机械辅助呼吸时吸入氧浓度应小于40％，以免造成氧中毒．7适当地温化、湿化吸入气体，及时消除呼吸道分泌物，以免引发阻塞性肺不张．8术后严重腹胀者．应行胃肠减压，以降低吸气阻力。9对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作病人，机械通气压力不能过高，必要时可试用HFJV（高频喷射通气）或HFOV（高频振荡通气）来增加气体交换量。4/18/202414滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第14页术后预防办法10对于有气道烧伤病人，早期以防治小气道闭塞为主，及早行气管切开，局部应用激素、麻黄索、抗生素等：后期皮痂，可在支气管纤维镜下用生理盐水重复冲冼气道，同时用HMV或HFO来确保气体交换。11对于口、颌、面、咽，喉部大手术后病人，为了预防渗出物误吸，应早期行气管切开，并套囊注气，封闭气道。

4/18/202415滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第15页术后预防办法12对于巨大颈部肿物病人，术后应注意气管软化塌陷发生，必要时建立人工气道，以确保安全．13加强手术后营养物质供给，增加病人抵抗力和免疫力，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4/18/202416滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第16页术后呼吸功效不全呼吸机治疗=术后并发呼吸功效不全治疗主要伎俩是机械通气。

使用机械通气指征为：1呼吸频率过快(>35-40次／min)或过慢(<5-8次／min)：2动脉血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者。

4/18/202417滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第17页使用机械通气指征为3患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑ARDS发生，应及时辅以机械通气及PEEP治疗，无须等候经典肺水肿症状和X线片上弥漫性浸润性阴影出现，以免延误抢救时机．4/18/202418滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第18页=通气方式选择和注意事项1对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼痛而引发呼吸运动障碍病人，能够采取较小TV和较快频率通气方式，但应给予3-5cmH20PEEP／CPAP来预防肺不张。注意适度镇痛。4/18/202419滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第19页=通气方式选择和注意事项2对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引发呼吸频率减慢或通气参数不足，能够给予SIMV、MMV、CSV或PSV辅助呼吸，并可加用适量呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药(如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯明等拮抗非去极化肌松剂残留作用等)。4/18/202420滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第20页通气方式选择和注意事项3对于肺和气道手术后病人，应防止使用过多正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引发手术缝合口破裂。4对于脑干或颈胸段脊髓手术引发中枢性呼吸功效不全，应保留气管插管行机械辅助通气。若预计短时间内不能有效恢复病例，应行气管切开。

4/18/202421滕州中心人民医院ICU外科手术后并发呼吸功能不全第21页通气方式选择和注意事项5若发生ARDS，应主动治疗。治疗标准：镇静、低潮气、高频率、高呼气末正压，允许性高碳酸血症。PEEP选择，5-10-15-20cmH