发热皮疹专业知识专家讲座

发热-皮疹发热皮疹专业知识专家讲座第1页发烧定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃或一日体温变动超出1.2℃发热皮疹专业知识专家讲座第2页产热器官平静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发烧时：骨骼肌为主散热器官直接造成发热甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫连续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛皮肤病变、心力衰竭等发烧机理发热皮疹专业知识专家讲座第3页常见伴发烧和皮疹疾病分类本身免疫性疾病

系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎性疾病变态反应性与过敏性疾病

风湿热、药品性皮炎、荨麻疹

恶性肿瘤淋巴瘤、恶性组织细胞增多症

一些特殊皮肤病脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、剥脱性皮炎出疹性传染病猩红热、风疹、水痘、麻疹、传单、出血热、伤寒、副伤寒、丹毒、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等

发热皮疹专业知识专家讲座第4页皮疹形态斑丘疹出血疹疱疹或脓疱疹荨麻疹粘膜疹发热皮疹专业知识专家讲座第5页

麻疹：自耳际、发后开始，而后至颜面、胸背和四肢，三天出齐

水痘：向心性分别，同一部位可有不一样病期皮疹

天花：离心性分别，头面部及四肢分布最密

出疹性传染病皮疹发展、演变规律“水猩天麻斑伤”出疹次序及分布一些传染病具特有出疹规律

发热皮疹专业知识专家讲座第6页皮疹发展及消退情况麻疹：三齐四透五退七净

风疹：连续2－3天，多为下出上退

天花：有自斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂、脱痂过程

猩红热：病程晚期出现手掌、足跖膜状或套状脱皮出疹性传染病皮疹发展、演变规律发热皮疹专业知识专家讲座第7页麻疹:时间：第4病日左右出疹，普通连续5～7天次序：耳后→发际→前额→面颈→躯干→四肢→手脚心形态：斑丘疹，直径2～4mm，卵园形或不规则形，疹间可见正常皮肤,皮疹消退时为“糠皮状脱屑”伴随症状：中毒症状、麻疹面容、呼吸道症状发热皮疹专业知识专家讲座第8页发热皮疹专业知识专家讲座第9页发热皮疹专业知识专家讲座第10页发热皮疹专业知识专家讲座第11页发热皮疹专业知识专家讲座第12页猩红热:病程第二天出疹,是在皮肤充血基础上密布细小充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤;皮疹连续2-4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮.猩红热皮疹杨梅舌发热皮疹专业知识专家讲座第13页猩红热手足大片脱皮

猩红热帕氏线发热皮疹专业知识专家讲座第14页风疹:第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；皮疹初为稀疏散在斑疹，加压退色，如同麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。即“一麻、二猩、三退疹”。

发热皮疹专业知识专家讲座第15页水痘:

病后1天出疹，先见于躯干，并以躯干最多，呈向心性分布;次序为斑疹-丘疹-疱疹，感染后形成脓疱-结痂。同一时期可有各种皮疹混合;疹后不留痕迹。并发症少。

水痘继发葡萄球菌感染发热皮疹专业知识专家讲座第16页Manymedicationsmayproduceallergicrashes.Thisndividualhashadanallergicreactiontoampicillin.Rashthatlooksliketargets(redcirclesurroundedbywhite,surroundedbyred,etc.)whichissuggestiveforEM(ErythemaMultiforme)发热皮疹专业知识专家讲座第17页猴痘猫抓热皮肤鼠疫腺鼠疫荨麻疹样药疹发热皮疹专业知识专家讲座第18页

麻疹Measles（麻疹病毒）风疹Rubella(风疹病毒)猩红热Scarletfever(溶血性链球菌)前驱期前驱症柯氏斑皮疹

色从容脱屑杨梅舌血象3天（2～4天）发烧较高卡他症状严重有耳后发际→面部3d（2～5d）出齐红色斑丘疹疹间皮肤正常有麦麸样脱屑无白细胞↓，出疹期淋巴细胞降低约1天或无低热或无热卡他症状轻无先面部，24h内遍布全身较小浅红色斑丘疹无细小皮屑/无无白细胞↓出疹期淋巴细胞较多约1天常见高热咽痛显著无先颈胸部，2～3d遍布全身，皮肤充血上鲜红斑点疹无大片脱皮有白细胞总数和中性粒细胞显著↑出疹性疾病判别诊疗发热皮疹专业知识专家讲座第19页鉴别要点幼儿急疹肠道病毒感染引发皮疹传染性单核细胞增多症

川崎病

药品疹常无前驱期症状，突起高热，热退疹出夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时间内出齐但不如麻疹密集咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴肝脾肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋巴细胞显著增多球结膜充血，但卡他症状不显，一过性颈部淋巴结肿大≥1.5cm，指趾端硬性水肿和脱皮，外周血白细胞总数和中性粒细胞数增高有相关药品使用史，皮疹伴瘙痒显著其它出疹病发热皮疹专业知识专家讲座第20页病案分析发热皮疹专业知识专家讲座第21页

患者，男，21岁，农民，因连续发烧15天于8月17日急诊入院。患者于8月2日始感畏寒、发烧、无寒战，体温38℃，自认为受凉感冒，未经特殊治疗。三天后体温上升至39℃，伴头痛和全身不适。到当地县医院就诊，血象：WBC8×109/L，N62%，E2%，L36%，经用“青霉素、链霉素”治疗无效。于8月5日再去地域医院就诊，疑为“伤寒”，查肥达式反应，结果为：“H”1/80，“O”1/40；血象：WBC4×109/L，N64%，L36%；改用“克林霉素”治疗，体温仍未下降。8月8日体温连续不退达39.5℃,伴食欲不振、腹胀、腹泻、每日3-4次稀便，加用“氯霉素”2g/bid。症状无显著缓解。自述在病程一周时,胸、腹部曾出现淡红色皮疹，数枚，4天后消失,为深入诊治。以发烧待查收治入院。既往健康，无血吸虫疫水接触史及结核病史。发热皮疹专业知识专家讲座第22页

查体：T39.5℃,P92次/分，BP110/70mmHg,表情冷淡，反应略迟钝。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，心肺无异常，腹略胀满,肝肋下2cm,轻触痛,脾左肋下1.5cm。右下腹压痛，腹水征（-）。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见显著异常，病理征阴性。

试验室检验：血常规：WBC3.5×109/L，N64%，L36%,E0%；生化:ALT80IU/L.HBsAg:(-)

发热皮疹专业知识专家讲座第23页问题：1）该病人最可能诊疗？2）诊疗依据？3）应深入做何检验以助确诊？发热皮疹专业知识专家讲座第24页1.病史特点:夏秋季节;2.诊疗：伤寒3.确诊：血或骨髓培养+药敏长程发烧+消化道症状;病程中有数量不多皮疹;表情冷淡,相对缓脉;肝脾肿大;血RT:WBC降低,中性分类不高,嗜酸细胞消失;发热皮疹专业知识专家讲座第25页伤寒玫瑰疹图片

发热皮疹专业知识专家讲座第26页

患者，男，39岁，因发烧5天，继少尿2天于12月20日入院。患者于12月13日突起发烧，体温39℃，伴畏寒、头痛、腰痛，自服“感冒药”，但病情无好转，体温未退。18日晨起昏倒，即被送到当地医院就诊，测血压70/40mmHg。给予输液，静滴多巴胺等，5小时后测血压90/60mmHg，体温恢复正常，但尿量逐步降低，18日尿量约500ml，19日尿量150ml，病后饮食差，近2天感恶心，呕吐数次。既往体健。居住区卫生条件欠佳。体查：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。急性病容，神清。颜面、颈部潮红，巩膜皮肤无黄染，眼结膜充血，腋下及胸背部可见索条状出血点，口腔粘膜可见散在出血点。双肺呼吸音清楚。心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹平坦，全腹有压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双肾区有叩击痛，病理征未引出。血常规：WBC15.6×109/L，N0.78，L0.22，异淋15%，PLT54×109/L尿常规：蛋白(++++)。

发热皮疹专业知识专家讲座第27页问题：

1）该病人诊疗和诊疗依据是什么？2）应与哪些疾病相判别？3）深入做哪些检验？4）治疗标准?发热皮疹专业知识专家讲座第28页1.病史特点:青壮年男性，冬季发病；诊疗：肾综合症出血热（少尿期）短程发烧并中毒症状(头痛、腰痛)+消化道症状；有低血压、休克及少尿；颜面潮红，结膜充血，皮肤粘膜出血,腹部压痛及双肾区叩击痛试验室检验：WBC、N显著增高；PLT下降;异淋15%;大量蛋白尿发热皮疹专业知识专家讲座第29页2.

判别诊疗：流脑、败血症、毒痢、钩体病

3.检验：出血热IgM抗体、ECG、电解质、肝肾功效等4.治疗标准：稳定内环境促进利尿、透析止血、抗感染吸氧等对症支持治疗发热皮疹专业知识专家讲座第30页发热皮疹专业知识专家讲座第31页发热皮疹专业知识专家讲座第32页诊断思路发热皮疹专业知识专家讲座第33页（一）

详细问询病史采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第34页（二）起病急缓普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染

伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤等血液系统疾病，能够表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病急缓作为主要判别诊疗依据采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第35页(三)热型

稽留热：伤寒、斑疹伤寒等弛张热：风湿热、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热：疟疾、肾盂肾炎等波状热：布鲁菌病马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病等不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第36页热型★

大多数病例发烧高低、热型和间歇时间与诊疗无关动态观察热型改变可能对诊疗更有帮助体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊疗线索勿滥用退热药应注意：发热皮疹专业知识专家讲座第37页提醒：治疗得当，病情恢复情况1发热皮疹专业知识专家讲座第38页情况2提醒：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药品时发热皮疹专业知识专家讲座第39页情况3提醒：①细菌感染诊疗是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药品耐药；③是否出现药品热发热皮疹专业知识专家讲座第40页热型

许多病人经常在病程中曾经使用过不止一个抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线改变情况可能会发觉主要诊疗线索。发热皮疹专业知识专家讲座第41页（四）热度与热程1.急性发烧：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发烧病毒是主要病原体非感染者仅占少数采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第42页2.长久低热定义：体温37.5～38.4℃，连续4周以上非功效性疾病功效性疾病结核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、胆道感染等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染等甲亢、结缔组织病、肝硬化、血液病、恶性肿瘤等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功效性微热等采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第43页3.原因不明发烧（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发烧连续2～3周以上，体温几度超出38.5℃，经完整病史问询、体格检验以及常规试验实检验不能明确诊疗者。采集病史与体格检验Fever>

38.3°C(>101°F)onseveraloccasionsDuration>3weeksFailuretoreachadiagnosisdespite1weekappropriatein-hospitalinvestigation or3outpatientvisits发热皮疹专业知识专家讲座第44页EtiologyofFUOInfection(30-50%)Malignancies(20-30%)Autoimmuneconditions(10-20%)Nodiagnosis(5-15%)Miscellaneous(15-20%)发热皮疹专业知识专家讲座第45页发热皮疹专业知识专家讲座第46页ApproachtotheAdultPatientwithFeverofUnknownOrigin发热皮疹专业知识专家讲座第47页（五）伴随症状与体征1.寒战败血症、流脑、钩体病、疟疾等结核病、伤寒、病毒感染者罕见有寒战采集病史与体格检验发热皮疹专业知识专家讲座第48页2.面容伤寒面容酒醉貌蝶形红斑口周苍白

Characteristicbutterfly;rashoverthecheeksofayounggirlwithSLE.发热皮疹专业知识专家讲座第49页3.皮疹形态、分布斑疹伤寒--红色斑疹伤寒--充血玫瑰色斑丘疹水痘、单纯疱疹--疱疹流脑--瘀点、瘀斑炭疽--坏死性皮疹急性血吸虫病--斑点状或片状隆起瘙痒性荨麻疹发热皮疹专业知识专家讲座第50页充血性：伤寒、败血症、急性血吸虫病、猩红热、麻疹等出血性：流脑、出血热、钩体病、败血症、流脑华-佛综合症

发热皮疹专业知识专家讲座第51页4、眼结膜充血：

麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等发热皮疹专业知识专家讲座第52页5、肝脾肿大：病毒感染细菌感染原虫感染大小质地表面是否平滑肿胀程度进展和改变伴随症状和体征等在详细分析时应注意以下事项:发热皮疹专业知识专家讲座第53页全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检验引流区6、淋巴结肿大发热皮疹专业知识专家讲座第54页7、神志障碍

注意

①先发烧后昏迷，常见于中枢神经系统感染(流脑、

化脑、结脑、隐脑、病毒脑)，严重性感染性疾病引起中毒性脑病

②先昏迷