全膝关节置换术专家讲座

全膝关节置换术全膝关节置换术专家讲座第1页手术操作采取Insall手术入路，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻开类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要止血带仅在装假体时上全膝关节置换术专家讲座第2页全膝关节假体LCS（低接触应力）系统不保留后交叉韧带，“旋转平台”降低胫骨平台和聚乙烯内衬上应力压配型髁－Sigma-系统(PFC)后稳定型后交叉韧带可保留可不保留首次手术病例，如膝关节有严重畸形并造成韧带平衡非常困难翻修病例全膝关节置换术专家讲座第3页术后处理不给病人使用“连续被动运动”（CPM)希望术后一周到达屈曲90度活动范围骨水泥假体病人允许完全负重假如活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解(MUA)如行走良好，术后四至六周时拍下肢全长片全膝关节置换术专家讲座第4页术后康复第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（天天三次，每次十回合）第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节主动活动，直腿高举练习及床上活动练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习第七天起：深入加强股四头肌和腘绳肌力量练习，必要时冰敷第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习天天统计膝关节活动范围，术后第14天测量膝周径和股四头肌肌力目标：膝关节屈曲达90度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走全膝关节置换术专家讲座第5页全膝关节置换术五大关键点全膝关节置换术专家讲座第6页1.防止内翻位切骨力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱内侧缘经过胫骨平台切骨厚度必须与术前计划相符截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置全膝关节置换术专家讲座第7页1.防止内翻位切骨截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨1cm内侧平台骨缺损尽可能经过截骨处理，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入全膝关节置换术专家讲座第8页2.胫骨假体正确旋转定位胫骨结节内、中1/3交点全膝关节置换术专家讲座第9页2.胫骨假体正确旋转定位假体后外侧角突出全膝关节置换术专家讲座第10页2.胫骨假体正确旋转定位胫骨假体轴线不与胫骨后缘皮质平行全膝关节置换术专家讲座第11页3.股骨髓内导杆入口正确定位入口在后交叉韧带止点前方由术前计划决定内外定位由股骨髓内导引装置决定前后定位全膝关节置换术专家讲座第12页4.股骨旋转轴线正确定位股骨旋转由屈曲间隙决定股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行股骨髁上轴线LeoWhiteside线全膝关节置换术专家讲座第13页4.股骨旋转轴线正确定位正确前方切骨－－外侧切除较多全膝关节置换术专家讲座第14页4.股骨旋转轴线正确定位正确后方截骨－－内髁后方切除较多全膝关节置换术专家讲座第15页5.屈曲和伸直间隙平衡切骨后产生相等关节屈伸间隙用间隙模块测试关节屈伸间隙平衡若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多切一点全膝关节置换术专家讲座第16页全膝关节术前计划全膝关节置换术专家讲座第17页关键点度量术前膝关节力线测定股及胫骨之机械轴及解剖轴方便预测截骨之多少及形状现在股骨远端截骨所用仪器之角度全膝关节置换术专家讲座第18页关键点在X片上标出：股骨头中心髁间窝股骨髓腔远端中心胫骨平台中心（移除骨赘后）踝关节中心全膝关节置换术专家讲座第19页全膝关节置换术专家讲座第20页切口膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧髌骨内侧1/3~1/4切开，行骨膜下剥离膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供缝合时，膝关节屈曲90度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝全膝关节置换术专家讲座第21页髌下脂肪垫适当切除血供问题－－髌骨撞击综合症全膝关节置换术专家讲座第22页髌骨骨关节炎不置换，类风关－－换国人髌骨厚度20mm左右，髌骨保留厚度12~14mm，不然坏死全膝关节置换术专家讲座第23页髌骨外脱位“内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋外一点就不会脱位全膝关节置换术专家讲座第24页胫骨平台胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中先做胫骨平台，再据此松解平衡软组织及处理股骨髁胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨平台骨水泥希望有2mm进松质骨内全膝关节置换术专家讲座第25页韧带平衡骨赘充分去除即能到达初步平衡前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧全膝关节置换术专家讲座第26页全膝关节置换术专家讲座第27页全膝关节置换术专家讲座第28页韧带平衡侧方挤压试验伸直位：后关节囊紧－－（－）屈曲30度位：后关节囊松－（＋）－侧副韧带断裂如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，不然松解再多，也达不到松驰要求全膝关节置换术专家讲座第29页PCL保留PCL功效－－后滚动后滚动－－降低撞击但当前保留PCL后，没有后滚动，但临床无影响后稳定假体在屈曲时有后滚动全膝关节置换术专家讲座第30页股骨髁若股骨髁后方有缺损，必须用定位线旋转截骨把柄与髁上轴线平行髁上轴线－－外髁突起、内髁凹线连线股骨髁后方骨赘必须去掉，不然屈曲受影响，假体有撞击股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，不然后方会有骨水泥漏出全膝关节置换术专家讲座第31页间隙FLEX=EXT等同距均呈四方形全膝关节置换术专家讲座第32页骨水泥假体加压伸直位加压，若软组织平衡不好，形成加压不均，前紧后松屈曲60度位加压效果好全膝关节置换术专家讲座第33页其它加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义4hr包扎以后，活动锻炼全膝关节置换术专家讲座第34页全膝关节置换术并发症全膝关节置换术专家讲座第35页并发症伤口并发症血管神经损伤感染深静脉栓塞，肺栓塞脂肪栓塞活动受限全膝关节置换术专家讲座第36页并发症骨折关节脱位伸膝机制并发症假体松动聚乙烯磨损全膝关节置换术专家讲座第37页伤口并发症利用中央切口勿用内侧髌骨旁边切口尽可能利用旧有切口如有多个旧切口应利用最外一个全膝关节置换术专家讲座第38页腓总神经麻痹影响1%全膝关节置换外翻及屈曲畸形危险较大预防性松解腓总神经无显著帮助早期诊疗非常主要全膝关节置换术专家讲座第39页血管损伤腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带或关节囊时被刺穿小心手术刀方向，维持骨膜下切割全膝关节置换术专家讲座第40页感染影响全膝关节置换预防方法包含抗生素、层流、术者呼吸排气系统、紫外线照射治疗假体感染：清创、取出假体、抗生素、翻修全膝关节置换术专家讲座第41页脂肪栓塞采取长柄假体，或采取髓内定位法危险较大减低髓内压：扩大髓腔入口吸管清取髓内物用带槽导向杆全膝关节置换术专家讲座第42页血栓栓塞未采取保护办法白人发生深静脉血栓早期活动非常主要全膝关节置换术专家讲座第43页活动受限受病人意志和承受疼痛能力影响术后连续被动活动机效用仍有争议全膝关节置换术专家讲座第44页骨折1%全膝置换后出现股骨髁上骨折类风关，长久使用类固醇，锯骨时股骨前方陷入者危险较大全膝关节置换术专家讲座第45页全膝关节置换术专家讲座第46页全膝关节置换术专家讲座第47页脱位胫骨往后移位通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引发伸膝机制撕裂全膝关节置换术专家讲座第48页伸膝机制髌骨不稳髌骨骨折假体破裂髌骨弹响症伸膝机制撕裂全膝关节置换术专家讲座第49页髌骨不稳股内侧肌失力，而外侧韧性过分担心防止股、胫假体出现内旋和髌骨假体置于外侧全膝关节置换术专家讲座第50页髌骨骨折创伤、缺血、滑动不良和过分锯骨引发应保留12~15mm髌骨全膝关节置换术专家讲座第51页假体破裂和有金属背架假体相关聚乙烯厚度不足全膝关节置换术专家讲座第52页髌骨弹响症股四头肌腱后方和髌骨接