脑出血主题知识讲座

BP↑

上述任一原因————血管破裂出血

后遗囊腔

破坏━局灶症状

胶质疤

出血

占位┳颅内高压→移位→脑疝

水肿┛脑出血

病理生理脑出血主题知识讲座第1页好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%脑出血主题知识讲座第2页三.临床表现1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不一样表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等脑出血主题知识讲座第3页主要出血综合征内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血脑出血主题知识讲座第4页内囊区出血:外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝脑出血主题知识讲座第5页脑叶出血:⑵脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征⑶桥脑……:轻:病测面.展瘫.凝视病侧重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡脑出血主题知识讲座第6页桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡脑出血主题知识讲座第7页小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑出血主题知识讲座第8页脑室出血原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不一样程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等脑出血主题知识讲座第9页四.辅助检验1.腰穿CSF检验:压力↑血性.选择性检验,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因相关检验5.EEG.肝肾功等有利于对应脏器功效判断脑出血主题知识讲座第10页脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血脑出血主题知识讲座第11页高血压脑出血

基底节区外侧型脑出血主题知识讲座第12页五.诊疗及判别诊疗诊疗①中老年急性起病;高血压病史②NS局灶体征:偏瘫,失语等③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等④CSF\CT检验结果脑出血主题知识讲座第13页2.判别诊疗⑴与其它意识障碍病因判别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药品中毒等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑③脑外伤:硬膜外.下血肿④缺血性脑血管病;SAH判别:见表P161表脑出血主题知识讲座第14页六.治疗精心护理调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关脑出血主题知识讲座第15页1.普通办法⑴平静.就地抢救⑵呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧⑶支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲⑷检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电⑸防治并发症呼吸泌尿道感染,消化道出血脑出血主题知识讲座第16页2.降血压:稳21.3Kpa(160mmHg)

3.降颅压:√⑴高渗脱水剂:注意心肾功效20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴⑵皮质激素:地塞米松10mm静注⑶利尿剂:速尿20-40mm静注⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿去除术,脑室引流术4.恢复期理疗.针灸.康复训练脑出血主题知识讲座第17页预防:有效控制高血压及其它高危因素脑出血主题知识讲座第18页蛛网膜下腔出血一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引发一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA脑出血主题知识讲座第19页二.病因.机理.病理1.颅内动脉瘤破裂

占90%以上Willis环分叉2.脑血管畸形大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化颅底A主干4.其它血管病和血液病脑出血主题知识讲座第20页基底动脉巨大动脉瘤脑出血主题知识讲座第21页蛛网膜下腔出血病理生理蛛网膜下腔积血颅内高压脑受压水肿脑膜炎性反应脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑积水与脊膜炎脑出血主题知识讲座第22页三.临床表现1.任何年纪,前驱症状:头痛,颅神经麻痹2.活动激动后急性起病,两周内易复发3.猛烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝4.脑膜刺激征+5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不一样)6.眼底检验:有出血及水肿脑出血主题知识讲座第23页四.辅助检验1.腰穿CSF检验:压力↑血性.选择性检验,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因相关检验脑出血主题知识讲座第24页蛛网膜下腔出血脑出血主题知识讲座第25页脑血管造影脑出血主题知识讲座第26页脑出血主题知识讲座第27页五.诊疗①临床表现+血性CSF+CT/MR结果②区分原发性和继发性判别:脑膜炎、脑室出血脑出血主题知识讲座第28页六.治疗阻止出血降低颅压;预防再发和血管痉挛;尽快造影并去除病因脑出血主题知识讲座第29页治疗方法1.普通治疗.降颅压.血压等同脑出血2.BP监控更为严密3.止血剂:抗纤溶药PAMBA(1g/次q6-8h静滴)或EACA(48g/d静滴7-10天后24g/d)4.血管造影与手术:应为首选治疗,尽早!5.预防血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等脑出血主题知识讲座第30页CVD总结缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血起病方式颅高压意识障碍局灶体征脑膜刺激征脑脊液CT检验脑出血主题知识讲座第31页

颅内静脉窦血栓形成

自学内容第五节脑出血主题知识讲座第32页脑血管病新进展1.1 流行病学:高发病率第3位北京2位、死亡1/5；西方↓1.2

治疗标准化与个体化情况：标准化治疗指南：WHO《1989：脑血管病诊疗预防和治疗提议》94-96北美《脑血管病治疗指南》97年欧洲急性期治疗标准化与WHO正在拟订治疗指南96年第四届CVD会议诊疗治疗提议---当务之急1998-1999脑出血主题知识讲座第33页1.3 缺血性脑血管病研究1.3.1缺血过程与临床表现1.3.2脑缺血损伤机制缺血性N损伤H+↑ATP↓K+Na+Cl+EAAs↑脂质酶↑PGE2↑NO继发性N损伤缺血半暗区急性期后调亡apotosis再灌注N损伤IL-1,TNFa、自由基、钙超载与EAAs、NO，PAF脑出血主题知识讲座第34页1.3.3缺血脑保护有效三个方面：钙拮抗剂、自由基去除、抗EAA--MK801、镁。1.3.4治疗时间窗第一时间窗：6小时第二时间窗：当前正在研究脑出血主题知识讲座第35页1.4 脑出血1.4.1针刺血肿抽吸技术:便于开展，疗效及适应症有待权威认证1.4.2血肿周围缺血区研究：脑出血周围缺血是造成神经功效缺损主要原因脑出血主题知识讲座第36页1.5 蛛网膜下腔出血1.5.1 诊疗伎俩

临床+CT或均匀血性CSF？

>12小时CT（-）腰穿1.5.2 钙拮抗剂使用钙拮抗剂是预防和治疗CBV痉挛主要办法，不会造成出血,常规使用1.5.3 是否使用抗纤溶药品应用理论基础；缺血合并症，可不使用1.5.4 急性脑积水常见合并症，二十四小时观察----CSF置换--无效--脑室引流脑出血主题知识讲座第37页1.6 颈动脉粥样硬化概况：占ICVD40%；热点之一；600篇/年；国内60篇/，实际3-4篇评价方法：双功效超声、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）;方法学尚需统一。危险原因和发病机制普通原因:高血压糖尿病肥胖吸烟不适饮酒等脑出血主题知识讲座第38页1.7 血压与脑血管病血压与脑灌流量血压昼夜改变与脑血管病1.8 脑血管病康复：共识--早期康复但队伍方法及评价标准化脑出血主题知识讲座第39页第七章头痛P.184-188第一节概论概念

头、面痛脑出血主题知识讲座第40页一、头痛病理生理学

痛结构病因传入神经↓↓↓静脉窦炎症.扭曲三叉幕上

Willis环破坏‘心理’舌咽脑膜中A迷走幕下颅底脑膜↑上三颈N

神经血管功效异常★脑出血主题知识讲座第41页二、头和面部疼痛分类1.无结构性病变──病机不清最常见2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎4.颅神经痛:三叉.舌咽5.药品停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠6.系统性感染或发烧7.代谢失常:缺血缺氧:透析脑出血主题知识讲座第42页无结构性病变偏头痛和其它血管性头痛

担心性头痛

偏头神经痛

外伤和外伤后头痛

其它病变不明头痛脑出血主题知识讲座第43页第二节偏头痛概念:为发作性神经血管功效障碍所致重复发作性偏侧或双侧头痛病因及病机遗传(60%)┐┌脑电异常─┐神经饮食├┤神经递质─┘学说内分泌│└血小板释放物─┐学说劳累担心刺激┘血流异常─┘血管脑出血主题知识讲座第44页三、临床表现１、普通表现：起病年纪：青少年或成年早期，性别：女＞男２、头痛:重复发作性,依表现可分三种经典偏头痛普通偏头痛特殊偏头痛脑出血主题知识讲座第45页经典偏头痛①前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等②先兆:视觉.体感.运动短暂异常③头痛:范围:一侧眶额颞→半侧或整个头部→睡眠性质:跳动样.钻痛性伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等时程:数小时脑出血主题知识讲座第46页普通偏头痛与经典偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天)其余表现与经典偏头痛相同脑出血主题知识讲座第47页特殊偏头痛①眼肌瘫痪型:普通型+Ⅲ/Ⅳ麻痹②偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛③基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛④偏头痛等位发作:仅出现偏头痛先兆相关症状:闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等脑出血主题知识讲座第48页四、诊疗及判别诊疗重复发作史＋家族史＋体检阴性判别：1.颅脑器质性疾病２.不足癫痫:时称短、无头痛３.其它血管性头痛:高血压A硬化.A炎等４.神经官能症５.担心性头痛*脑出血主题知识讲座第49页

偏头痛

担心性头痛强度中至猛烈轻至中度时程4-48h数分-数周部位单侧多双侧诱因食.酒.光.动疲劳.焦虑年纪儿童.青少年任何年纪性别女>男无差异伴随症恶心畏光等肌肉发紧压痛发病时间睡眠中/清晨不定/午后