危重病人的早期识别讲义专家讲座

一糖尿病患者，近两日来出现发烧、咳嗽，当前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1危重病人的早期识别讲义专家讲座第1页例2一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？2危重病人的早期识别讲义专家讲座第2页普通疾病医学诊治模式：按一定次序来进行概述诊疗治疗详细查体辅助检验采集完整病史诊疗治疗危重病人的早期识别讲义专家讲座第3页普通疾病医学诊治模式：按一定次序来进行概述诊疗治疗详细查体辅助检验采集完整病史诊疗治疗不适合危重病患者危重病人的早期识别讲义专家讲座第4页重症患者普通情况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊疗，判断出危及生命异常情况，简单处理，如输液、输氧等，为下一步检验治疗争取时间概述怎样能钓到鱼？危重病人的早期识别讲义专家讲座第5页什么样病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命高风险疾病病人经过恰当治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病人的早期识别讲义专家讲座第6页概述危重病

通常指病人脏器功效衰竭，包含“六衰”；衰竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重情况莫过于心跳骤停。危重病人的早期识别讲义专家讲座第7页8脑功效衰竭

如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。危重病人的早期识别讲义专家讲座第8页9各种休克因为各种原因所引发循环功效衰竭，最终共同表现为有效血容量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损一组综合征。休克常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。危重病人的早期识别讲义专家讲座第9页10呼吸衰竭包含急性与慢性呼吸衰竭，依据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。危重病人的早期识别讲义专家讲座第10页心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。11危重病人的早期识别讲义专家讲座第11页12肝功效衰竭表现为肝昏迷，包含急性肝坏死和慢性肝硬化。危重病人的早期识别讲义专家讲座第12页肾功效衰竭急性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭（“尿毒症”）。13危重病人的早期识别讲义专家讲座第13页

挑战

免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不显著。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发觉危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前极难预测14危重病人的早期识别讲义专家讲座第14页专业ICU医生，改良早期危险评分目标：发觉威胁生命紧急问题以及问题存在可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）处理方案项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应危重病人的早期识别讲义专家讲座第15页初始评价

病史、查体、表格统计、化验检验和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有没有创伤；有没有手术；服用药品情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理贮备（尤其心、肺功效贮备），完善病史。16危重病人的早期识别讲义专家讲座第16页ABC三个步骤循环衰竭原因

呼吸是否急促

气道是否通畅

1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药品，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，危重病人的早期识别讲义专家讲座第17页18

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse危重病人的早期识别讲义专家讲座第18页19

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

危重病人的早期识别讲义专家讲座第19页体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超出37℃称为发烧，低于35℃称为低体温。20危重病人的早期识别讲义专家讲座第20页脉搏（P）正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清楚有力，未闻及杂音。21危重病人的早期识别讲义专家讲座第21页22呼吸（R）正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿罗音。危重病人的早期识别讲义专家讲座第22页血压（BP）正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；而舒张压假如超出90mmHg，则称之为高血压。23危重病人的早期识别讲义专家讲座第23页24神志（C）采取格拉斯哥评分≥9分；假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。危重病人的早期识别讲义专家讲座第24页瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提醒脑疝、心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。25危重病人的早期识别讲义专家讲座第25页26尿量（U）正常＞30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。危重病人的早期识别讲义专家讲座第26页27皮肤黏膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。危重病人的早期识别讲义专家讲座第27页致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度<90%危重病人的早期识别讲义专家讲座第28页化验检验检验主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检验：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。29危重病人的早期识别讲义专家讲座第29页危重症指标1呼吸急促通常是最主要预示指标2代谢性酸中毒是最主要试验室指标危重病人的早期识别讲义专家讲座第30页治疗确保气道通畅和氧供充分；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。完善治疗，评价反应，选择最适合场所。31危重病人的早期识别讲义专家讲座第31页急危重症处理技巧急危重症医学专业特点最主要专业思绪与对策32危重病人的早期识别讲义专家讲座第32页33急危重症医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再搞清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗重视器官功效，防治多器官功效障碍，必须全身综合分析和支持治疗危重病人的早期识别讲义专家讲座第33页341、最主要专业思绪与对策——对有生命危险急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊疗对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常规！危重病人的早期识别讲义专家讲座第34页35（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—马上开放气道—给予有效吸氧危重病人的早期识别讲义专家讲座第35页36（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

马上彻底止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容危重病人的早期识别讲义专家讲座第36页37（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路危重病人的早期识别讲义专家讲座第37页38（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—

开放气道

—

有效吸氧

—

建立静脉通路危重病人的早期识别讲义专家讲座第38页39（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—马上呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药品危重病人的早期识别讲义专家讲座第39页最基本五项抢救首要办法（万能）

——适合用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道通畅（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多项选择平衡盐液和糖水）40危重病人的早期识别讲义专家讲座第40页3、广义ABCD“万用”抢救流程适合用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评定：抢救过程中不停检验和床旁连续监测生命八征41危重病人的早期识别讲义专家讲座第41页42A第一步判断(贯通)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、马上开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧辅助呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有没有出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用急诊施救办法与流程危重病人的早期识别讲义专家讲座第42页434、CABD抢救流程

（心肺复苏指南）仅适合用于心肺复苏——C循环：胸外心脏按压A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：人工呼吸D电击除颤+复苏药品（高级）危重病人的早期识别讲义专家讲座第43页5、现场抢救“七大”基本技术

要求医护人员必须人人掌握基本功，经过长久模拟训练提升动手能力。详细包含两大类基本操作技能，包括到心肺复苏有3项，包括到创伤抢救有4项，它们分别是：44危重病人的早期识别讲义专家讲座第44页（1）基础生命支持（BLS）：

相关现场心肺复苏基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏CAB

b.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药品（及气管插管）45危重病人的早期识别讲义专家讲座第45页

（2）基础创伤抢救（BTLS）：

相关创伤现场抢救基本操作技能共有4项，称之为外伤四大抢救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运46危重病人的早期识别讲义专家讲座第46页6、各种支持疗法与高级伎俩

呼吸支持——呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药品、抗心律失常脑功效支持——降颅压、亚低温肾功效支持——人工肾、血液净化肝功效支持——人工肝、保肝药品47危重病人的早期识别讲义专家讲座第47页ICU评分系统惯用评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功效障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功效障碍评分，如Ranson，Ramsay等48危重病人的早期识别讲义专家讲座第48页ICU评分系统

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，无偿，当前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年纪评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。49危重病人的早期识别讲义专家讲座第49页