急性胰腺炎（非手术）护理常规 及相关护理敏感指标解读

急性胰腺炎（非手术）护理常规

及相关护理敏感指标解读

20240125

急诊外科

杨蕾目录CONTENTS01020304基于循证的护理常规修订急性胰腺炎（非手术）护理常规护理评价及敏感指标ADDYOURLOGO分级护理标准、静脉治疗护理技术操作标准解读基于循证的护理常规修订ADDYOURLOGO01循证护理流程提出问题检索证据评价证据提取证据应用证据评价证据应用效果传播证据ADDYOURLOGO修订模板要求例：专科评估量表、结果指标（名称、意义、定义、公式、说明、信息化数据源）1.安全评价：风险发生、并发症发生等2.专科评价：专科敏感指标（与患者结局相关的结果指标）急性胰腺炎（非手术）护理常规ADDYOURLOGO02一、【定义】急性胰腺炎(acutepancreatitis)指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种消化系统常见的急腹症。急性胰腺炎严重程度不一，轻型仅表现为水肿，病程可呈自限性，预后良好；重型出现胰腺坏死，病情险恶，病死率高。二、【病因】急性胰腺炎有多种致病危险因素，包括胆道疾病、高脂血症和饮酒等。国内由胆道疾病引起的胰腺炎最为常见，近年来高脂血症性胰腺炎发病率有增高的趋势，已超越酒精性胰腺炎，位居第二。高脂血症十二指肠液反流创伤及医源性因素饮酒其他胆道疾病三、【治疗要点】急性胰腺炎非手术治疗要做好两方面工作，即积极寻找并去除病因和控制炎症。轻症急性胰腺炎治疗①禁食：有腹痛、呕吐时，短期禁食1〜3天，如果无恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试经口进食。②静脉输液：维持水、电解质和酸碱平衡。③吸氧：给予鼻导管吸氧或面罩吸氧,维持血氧饱和度大于95%。④抑制胃酸和胰液分泌：可用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗药，通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。⑤镇痛：疼痛剧烈时在严密观察下可注射镇痛药，如盐酸布桂嗪50mg肌内注射、盐酸哌替啶25〜100mg肌内注射注意观察有无呼吸抑制、低血压等不良反应。⑥抗感染：胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰氏阴性菌选用第3代头抱菌素(如头抱哌酮)。⑦胃肠减压与通便：对有明显腹胀者应胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠；或口服生大黄、硫酸镁或乳果糖，促进排便。三、【治疗要点】中度重症及重症急性胰腺炎治疗中度重症急性胰腺炎早期应加强病情监测，防止重症急性胰腺炎的发生，及时有效控制全身炎症反应综合征。重症急性胰腺炎治疗措施包括：①有条件应转入重症监护室进行治疗。②液体复苏，积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量。如病人有慢性心功能不全或肾衰竭时应限液、限速，防止发生肺水肿；伴有休克者给予白蛋白、血浆等。③使用生长抑素类药物。生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，尤以生长抑素和其拟似物奥曲肽疗效较好，生长抑素250〜SOOp.g/h或奥曲肽25〜50pLg/h，持续静脉滴注，疗程3〜7天。④营养支持。早期一般采用胃肠外营养，如无肠梗阻，尽快过渡到肠内营养。⑤急诊内镜治疗去除病因。对胆总管结石、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎，应尽早行内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置引流管等，利于降低胰管内高压,还可快速控制感染。⑥并发胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术。四、【护理评估】1.一般评估（年龄、文化程度、心理、社会支持度、风险评估、既往史、皮肤、婚育史、神志、二便等）：①询问本病的相关病因及主要临床表现，如有无胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等疾病病史有无腹部手术或外伤，有无行ERCP检查等。②评估病人有无紧张、焦虑、恐惧等不良情绪反应评估病人及家属对疾病的认识程度、应对能力评估病人的社会支持情况。2.专科评估：①询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。②评估患者有无腹胀、腹痛（腹痛的部位、性质、程度及放射部位）、急性腹膜炎体征、Grey-Tumer征、Cullen征、黄疸、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点，有无发热，水、电解质及酸碱平衡紊乱，低血压和休克体征。③评估患者对疾病的认知程度及心理状态。五、【护理问题】1.急性疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。2.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食和大量消耗有关。3.潜在并发症：低血容量性/感染性休克、多器官功能衰竭。六、【护理措施】1.疼痛护理：(1)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位,以缓解疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，去除周围一切危险物品，保证安全。(2)用药护理：实施镇痛前需要对SAP患者进行疼痛评估，包括对严重程度的评估和机制的评估，选择个性化的评估工具，从而采取阶梯式镇痛方案。腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶止痛，反复使用可致成瘾。禁用吗啡，以防引起0ddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。2.饮食护理:（1）发病早期绝对禁食，加强营养支持，及时补充水分及电解质，保证有效血容量；病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。①禁食阶段：急性期禁食禁水，重度患者禁食7-10天，轻中度患者禁食3-5天。②流质期间：少量多餐，一般50〜100ml，每天6次。③半流质阶段：饮食中含少量蛋白质，但不含脂肪，每次100〜200ml，少量多餐。④低脂半流阶段：康复后期进食少量素挂面、素馄饨、面包、少油饼干、水果等，之后逐步放开至正常饮食，忌食油腻的食物，忌食含脂肪较多的食物如肥肉、花生、芝麻、酥油、油炸食品等，忌食辛辣刺激调味品如辣椒、花椒粉、咖喱粉等，忌烟酒。⑤严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。2.饮食护理:（2）加强营养支持。及时补充水分及电解质，保证有效血容量。早期一般给予TPN，如无梗阻宜早期行空肠插管，过渡到EN。营养支持可增强肠道黏膜屏障，减少肠内细菌移位引发感染的可能。（3）鼻空肠管肠内营养。若病人禁食、禁饮在1周以上，可以考虑在X线引导下经鼻腔置空肠营养管，实施肠内营养。3.防治休克：（1）病情观察：严密监测生命体征、血氧饱和度等。注意有无脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等低血容量的表现。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者,观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24小时出入量，作为补液的依据。定时留取标本,监测血、尿淀粉酶，血糖、电解质的变化,做好动脉血气分析的测定。3.防治休克：（2）维持有效血容量：迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，禁食病人每天的液体人量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。3.防治休克：（3）防治低血容量性休克：如病人出现意识状态改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现,应积极配合医生进行抢救。①迅速准备好抢救用物如人工呼吸机、气管插管包等。②病人取仰卧中凹卧位，注意保暖，给予氧气吸入。③尽快建立静脉通路,必要时中心静脉置管，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。④如循环衰竭持续存在,遵医嘱给予升压药。注意病人血压、意识状态及尿量的变化。七、【健康宣教】1.针对酒精性胰腺炎病人，研究发现短期戒酒干预可以显著降低AP反复发作的频率，极大改善病人的生活质量。2.对于胆源性胰腺炎病人，可依据具体情况同期或延期完成胆囊切除术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的风险，加强健康饮食干预。3.对于康复后的急性胰腺炎病人仍需要进行规律随访，其中轻症急性胰腺炎病人需要随访至出院后6个月，中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎病人至少随访至出院后18个月。八、【护理评价】1.安全评价：非计划性拔管（胃管、鼻肠营养管）发生率0器械相关压力性损伤（胃管、鼻肠营养管）发生率02.专科评价：留置胃管/鼻肠营养管患者口鼻腔舒适率≥85%疼痛评估准确率≥90%急性胰腺炎饮食知晓率≥90%急性胰腺炎患者出院准备度≥96分护理评价及敏感指标ADDYOURLOGO03结果指标：1.非计划性拔管发生率（胃管、鼻肠营养管）=同期（胃管、鼻肠营养管）非计划拔管例数/统计周期内（胃管、鼻肠营养管）留置总例数×100%注：档案记录收集法（护理管理系统不良事件、His系统医嘱自动统计（胃管、鼻肠营养管）留置总例数）分子：（胃管、鼻肠营养管）非计划拔管例次数分母：同期（胃管、鼻肠营养管）留置总例数2.器械相关压力性损伤（胃管、鼻肠营养管）=同期胃（胃管、鼻肠营养管）器械相关压力性损伤例次数/统计周期内（胃管、鼻肠营养管）留置总例数×100%注：档案记录收集法（护理管理系统不良事件、His系统医嘱自动统计（胃管、鼻肠营养管）留置总例数）分子：同期（胃管、鼻肠营养管）器械相关压力性损伤例次数分母：同期（胃管、鼻肠营养管）留置总例数过程指标：1.疼痛评估准确率=同期疼痛评估准确例数/统计周期内胰腺炎患者疼痛评估总例数×100%注：现场观察法（疼痛评估准确率查检表）+档案记录收集法（移动护理系统文件书写“疼痛评分”量表）分子：疼痛评分准确例数分母：同期胰腺炎患者疼痛评分总例数2.留置（胃管、鼻肠营养管）患者口鼻腔舒适率=同期留置（胃管、鼻肠营养管）患者口鼻腔舒适例数/统计周期内留置（胃管、鼻肠营养管）患者总例数×100%注：现场观察法（留置胃管、鼻肠营养管患者口鼻腔舒适度查检表）分子：留置（胃管、鼻肠营养管）患者口鼻腔舒适例数分母：同期留置（胃管、鼻肠营养管）患者总例数过程指标：3.急性胰腺炎饮食知晓率=同期胰腺炎饮食知晓例数/统计周期内胰腺炎患者总例数×100%注：现场观察法（胰腺炎饮食知晓率查检表）+档案记录收集法分子：胰腺炎饮食知晓例数分母：同期胰腺炎患者总例数4.急性胰腺炎患者出院准备度注：移动护理系统自动抓取研究内容与思路急性胰腺炎饮食知晓调查表项目问题答案及分值一次随访二次随访三次随访四次随访完全了解（2分）部分了解（1分）完全不了解（0分）日期：日期：日期：日期：1是否知晓饮食与疾病的关联2是否知晓疾病初期应注意禁食禁水3是否知晓恢复试餐阶段的饮食知识4是否知晓康复中期的饮食知识5是否知晓后期的饮食知识6是否知晓预防急性胰腺炎复发的饮食禁忌

备注：总分12分；6-12分，每周宣教一次；＜6分，每日宣教一次。一次随访尽量在院期间完成。研究内容与思路胰腺炎患者疼痛评估准确率查检表