下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座

主要内容

一、疾病相关知识二、病史介绍及病史演变三、辅助检验四、护理体检五、护理诊疗及办法六、小结下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第1页一、疾病相关知识消化道下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第2页一、疾病相关知识定义：下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下肠段包含空肠、回肠、结肠以及直肠病变引发出血，其临床表现方便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血3%-5%。分类：急性下消化道出血：最近3天发生出血，伴生命体征不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：超出数天出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第3页一、疾病相关知识下消化道出血主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包含痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等结肠段肿块有溃疡下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第4页一、疾病相关知识小肠血管畸形出血？小肠血管畸形是引发急、慢性消化道出血主要原因之一，常无特殊临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因重复消化道出血或消化道大出血而就诊。可展现贫血。症状可连续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检验及剖腹探查难以发觉病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误手术治疗。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第5页一、疾病相关知识临床表现：血便依据出血部位、出血量及出血速度不一样，临床表现不一样下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引发出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。慢性出血，出血量<400ml则全身症状不显著，如短期内出血量多（>1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第6页一、疾病相关知识伴随症状：①里急后重(tenesmus),提醒肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。②发烧传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压相关。④

腹部肿块小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第7页一、疾病相关知识辅助检验：1、常规试验室检验：包含血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功效、凝血功效等。2、胃管吸引：如抽出胃液内无血液而又有胆汁，则可必定出血来自下消化道。3、内镜检验：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。4、选择性血管造影：经过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢部位。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第8页一、疾病相关知识治疗1、病因治疗：依据不一样病因采取不一样治疗方法，如药品治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2、维持有效循环血容量：急性大量出血时，应快速静脉输液，维持血容量，预防血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要防止输血、输液量过多而引发急性肺水肿或诱发再次出血。3、止血治疗：

血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药品、急症手术下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第9页二、病史介绍及病史演变患者史丹，女，21岁。患者因“便血10余天，加重一天”入院。患者系10天前无显著诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当日再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无显著好转，渐进加重，便血增多，8次/天，量多，于-9-13来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,外院结肠镜、胃镜未见显著出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,多巴胺维持血压70/50mmHg，于-9-14在全麻下急行“剖腹探查术+部分小肠切除术+端侧吻合术”，术后转入ICU。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第10页二、病史介绍及病史演变入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSV，FiO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉连续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿显著。治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护主要脏器。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第11页二、病史介绍及病史演变9月14日：患者较烦躁，为预防意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血红蛋白37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。9月15日：患者神志逐步转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。9月16日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第12页三、辅助检验血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L钾mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第13页三、辅助检验生化检验钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第14页三、辅助检验凝血功效PTSAPTTSTTS9月14日30.1↑68.1↑25.4↑9月15日16.8↑35.714.19月16日15.149.9↑18.9下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第15页三、辅助检验血常规WBC10ˆ9/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC10ˆ12/L血红蛋白g/L红细胞比容%血小板计数10ˆ9/L血小板压积%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第16页四、护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸肺部听诊:双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮危险原因评定16分，跌倒坠床评分20分，管道滑脱危险原因评定16分下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第17页

五、护理诊疗及办法首优问题体液不足低效性呼吸形态清理呼吸道无效组织灌注改变酸碱失衡及电解质紊乱下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第18页

五、护理诊疗及办法中优问题疼痛排便异常营养失调低于机体需要量有皮肤完整性受损危险潜在并发症：DIC潜在并发症:感染次优问题

焦虑知识缺乏

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五、护理诊疗及办法P1体液不足—与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不足相关预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液2、观察和统计出入量（出入量，血便量）3、亲密观察生命体征改变及神志改变。4、行有床动脉压监测、亲密监测动脉压改变（75~131/40~94mmHg）5、患者入室时心率快(152次/分），血压偏低（75/40mmHg)，升压药使用(5%GS50ml+去甲肾6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲肾）评价：9.16患者体液得到补充，血压（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢复至正常水平下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第20页

五、护理诊疗及办法P2低效性呼吸型态—与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱相关预期目标：患者能够保持良好呼吸情况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分析值正常1、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸

2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸改进3、带气管插管时，保持气道通畅，预防插管移位。4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机）4、亲密观察呼吸频率，节律、深浅改变等评价：9.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第21页

五、护理诊疗及办法P3清理呼吸道无效—与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏相关预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液1、带气管插管期间按需吸痰，及时去除口腔及气道分泌物，观察痰液量，色及性状2、加强口腔护理，预防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰药品及雾化应用：9.15给予氨溴索45mg/次静脉推注（全天共给予三次,共135mg）11:00拔除气管插管后给予雾化吸入一次5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰能力评价：9.16患者能自行咳出少许痰液下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第22页

五、护理诊疗及办法P4组织灌注改变——与有效循环血量降低相关预期目标：及时纠正血容量不足，保持患者循环稳定状态1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）2.亲密观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量改变3.合理补液4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主5、利用血管活性药品（5%GS50ml+去甲肾6mg依据血压调整泵入），亲密监测血压情况，预防药液外渗评价：9.16循环稳定，生命体征平稳下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第23页

五、护理诊疗及办法P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长久大量便血及钾摄入不足相关预期目标：酸碱平衡，血钾逐步恢复正常，无电解质紊乱1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及电解质改变(钾2.9~3.91mmol/L）3、亲密监测准确统计24h出入量，严格监测尿量改变，关注有没有便血及便血量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16早晨解暗血性便两次量约100ml）马上通知医师，未给予特殊处理下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第24页

五、护理诊疗及办法P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长久大量便血及钾摄入不足相关预期目标：酸碱平衡，血钾逐步恢复正常，无电解质紊乱4.在确保患者尿量基础上，遵医嘱给予10%氯化钾静脉输入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,9.15予静脉输液中补钾）评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转；9.16化验显示血钾3.91mmol/L,未见其它电解质紊乱下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第25页

五、护理诊疗及办法P6疼痛—与术后切口相关预期目标：疼痛缓解1、评定疼痛部位、程度及性质，必要时遵医嘱给予止痛药使用2、帮助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力4、心理护理：认同感、加强交流评价：9.16患者疼痛改进下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第26页

五、护理诊疗及办法P7排便异常（血便）—与小肠血管畸形病变造成出血相关预期目标：及时发觉出血倾向、采取主动办法促使排便正常1、亲密关注观察并准确统计大便量，色及性状（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16早晨解暗血性便两次量约100ml），并及时通知医师2、帮助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。评价：9.16患者解暗血性便两次下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第27页

五、护理诊疗及办法P8营养失调低于机体需要量---与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足相关预期目标：营养情况得到改进1、监测营养情况好转／恶化化验指标(9.14—9.16日，白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90g/L，WBC计数基本正常)2、遵医嘱给予静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞6U，血浆950ml，白蛋白20g)3、待肠道功效恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担评价：9.16化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时显著改进，白细胞计数基本正常下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第28页

五、护理诊疗及办法P9有皮肤完整性受损危险—与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便相关预期目标：保持皮肤完整性1、定时观察水肿部位（入室时全身水肿显著，9.16水肿较前显著消退），按时翻身Q2h，关注肛周皮肤2、遵医嘱给予静脉补充胶体(9.14-9.16日，患者共输注RBC6U，血浆950ml,白蛋白20g)以提升胶体渗透压，并适当利尿(该患者只因尿少，于9.15遵医嘱给予托拉塞米30mg分两次静脉注射）3、定时监测肝功效（9.14-9.16日，患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.4g/L）评价：入住ICU期间患者皮肤完整无破损下消化道出血伴失血性休克护理查房专家讲座第29页

五、护理诊疗及办法P10潜在并发症：DIC----与失血性休克造成微循环障碍、术后凝血异常相关预期目标：未发生上述并发症1、补充血容量，改进休克状态2、患者术后PT,APTT,TT值均上升，遵医嘱9.14给予凝血酶原复合物40ml使用，定时监测凝血功效指标3、亲密关注患者各引流管引流液色，量及性状（盆腔80~150ml淡血性,腹腔100~130ml淡血性,尿量3170~7270ml黄色澄清），每小时动态监测统计，如有异常马上汇报医师4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常5、关注腹部切口敷料有没有渗液渗血评价：患者9.16PT15.1S，APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmo