皮肤科医师晋升副主任医师高级职称先天性巨大色素痣伴黏液沉积病例分析专题报告

皮肤科医师晋升副主任医师高级职称先天性巨大色素痣伴黏液沉积病例分析专题报告1病历摘要患儿男，2月龄。因躯干黑色斑块2个月，于2007年4月21日就诊于我院皮肤科。患儿母亲诉患儿自出生时发现背部、腰部、双侧臀部、右侧外阴及右侧大腿黑色斑片，其上分布多个黄豆至鸡蛋大结节，部分皮损表面可见毛发。躯干和四肢散在米粒至蚕豆大灰褐色或黑色的斑疹、斑片，皮损无破溃、渗液，无自觉症状。既往史：患儿足月顺产，母乳喂养，家族中无遗传病史及类似疾病史。父母体健，非近亲结婚，患儿三个姐姐均发育正常。体格检查：一般情况好，各系统检查均正常。皮肤科检查：背部、腰部及双侧臀部（图1A、B)，右侧外阴及大腿近端（图1C）可见黑色斑片，其上分布黄豆至鸡蛋大结节，部分皮损表面有稀疏毛发分布，无破溃、渗液，触之柔软，呈疝囊感，活动度好。全身散在分布数十个约黄豆至蚕豆大黑色圆形、椭圆形斑疹、斑片（图1C、D)。实验室检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能均正常。皮损组织病理检查（取材选取完整切除的较小结节）：表皮大致正常，角质形成细胞间散在色素颗粒，真皮内可见痣细胞散在或成巢分布，并见成熟现象，部分痣细胞包绕毛囊及附属器，真皮可见大量色素颗粒（图2)。阿辛蓝染色示真皮胶原间大量黏液样物质沉积（图3)。诊断：先天性巨大色素痣伴黏液沉积。2讨论先天性色素痣是一种由良性黑素细胞聚集在表皮与真皮所形成的良性肿瘤，其发病机制尚不明确。在新生儿中，先天性色素痣的发病率约为1%[1]。先天性色素痣根据皮损面积大小，可分为3种类型：①先天性巨大色素痣：成年人皮损直径>20.0cm，对于婴幼儿来说，新生儿头皮皮损直径>9cm，躯干皮损直径>6cm；②先天性小痣：皮损直径<1.5cm；③中等大小先天性痣：1.5cm≤皮损直径≤20.0cm[2]。先天性巨大色素痣在新生儿中的发病率约为1/2万，比较少见[3]，临床上主要表现为粗糙的肥厚性斑块，因皮损形似兽皮亦称为兽皮样痣。其特征性组织病理表现为单细胞排列的痣细胞弥漫分布于真皮网状层的中部或下部，甚至皮下脂肪间隔，可累及真皮网状层下部、皮下脂肪、筋膜甚至更深的位置。研究发现由先天性巨大色素痣恶变引起的黑素瘤约占黑素瘤总发病人数的5%～10%，其中约50%的患者在5岁前发病[4-6]。先天性巨大色素痣可并发错构瘤、皮肤黏膜肿瘤，亦可并发皮肤免疫疾病如白癜风。位于脊柱部位的先天性巨大色素痣可并发脊柱裂，引起神经系统发育异常；头顶部的先天性巨大色素痣常并发软脑膜黑素细胞瘤，表现为癫痫、智力迟钝、颅内高压和其他局限性神经机能异常等。本例患儿目前未发现癫痫、智力迟钝及其他系统疾病表现。先天性巨大色素痣患者背部皮损区域常出现大小不一的结节，组织病理检查结果发现大部分结节为良性皮内痣[6]。本例患儿出生后背部、臀部即发现大片黑色斑片，其上见黄豆至鸡蛋大结节，触之柔软，呈疝囊感，组织病理发现结节深部大量黏液沉积。我们推测结节的产生可能与真皮内大量黏液沉积有关，与上述文献报道不符。国内外关于色素痣伴黏液沉积的报道较少，且相关报道的结果不尽相同，这可能与患者的年龄、色素痣的类型和组织病理采用的染色方法不同有关[7-9]。色素痣中出现黏液沉积的原因仍不清楚。黏液即黏蛋白是真皮细胞外基质的一种重要成分，一般由成纤维细胞产生。黏蛋白是由酸性氨基葡聚糖（GAGs）构成的胶样无定形混合物，为多种重复的多糖单位组成的复合糖。GAGs可黏附在一个蛋白核心呈固态，也可形成以透明质酸为主的液态。研究发现部分肿瘤的基质通常富含蛋白多糖和透明质酸，而后者是一种与细胞生长和迁移有关的物质[10]。因此，我们推测色素痣中黏液的产生可能与促进黑素细胞迁移有关。国外有学者在1例膝关节Spitz痣中发现黏液沉积，根据皮损的特殊部位，认为创伤是黏液沉积的主要原因[11]。也有学者认为，黏液沉积是色素痣逐渐退化的标志，痣细胞逐渐被间叶细胞替代[12]。亦有研究发现黑素细胞培养基可强烈刺激纤维母细胞合成GAGs，但具体有效成分尚未确定[10]。此外，内皮细胞生长因子、表皮生长因子和转化生长因子等均可刺激成纤维细胞合成GAGs[13]。而黑素细胞本身亦可表达上述几种细胞因子，进而促进GAGs合成。另一方面，研究发现黑素细胞本身也能产生GAGs。此外，皮损的新旧、创伤、药物以及各种结缔组织疾病，都被认为在皮肤黏液的产生和积累中起着重要作用。在色素痣中，我们推测黑素细胞与成纤维细胞、细胞外基质通过各种细胞因子相互作用产生黏液，但确切的途径仍待进一步研究。本例患儿根据临床