儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座

儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治教授共识

(上海)儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第1页尿路感染是儿科常见感染性疾病之一。原发性膀胱输尿管反流(VUR)在健康儿童中发病率为l％，而在尿路感染患儿中可高达20％～50％。VUR和重复尿路感染可造成连续性肾脏损害和疤痕化，从而可能引发高血压和慢性肾损害。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第2页尿路感染诊疗一、儿童尿路感染临床症状特异性较差，需给予高度关注。1)在3月龄以下婴幼儿中可包含发烧、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等，2)在3月龄以上儿童中可包含发烧、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第3页尿路感染诊疗二、儿童尿路感染临床诊疗有赖于尿液镜检及尿液细菌培养。三、B超检验提议对伴有发烧症状尿路感染者均行B超检验(假如产前已经有经验超声医师检验正常者除外)。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第4页尿路感染诊疗四、同位素肾静态扫描(99~i,c—DMSA)是诊断急性肾盂肾炎(APN)金标准。APN时，经典表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫放射性稀疏伴外形肿大。其诊疗该病敏感性与特异性分别为96％和98％。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第5页儿童尿路感染诊疗流程见图儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第6页膀胱输尿管反流造成VUR主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：原发性:最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包含先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%病例为膀胱逼尿肌功效异常所致反流。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第7页膀胱输尿管反流继发性:造成Waldeyer，s鞘功效紊乱原因有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而减弱输尿管蠕动功效，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延重复，则反流连续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40%~70%。另外膀胱输尿管功效不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包含脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第8页原发性膀胱输尿管反流诊疗排泄性膀胱尿路造影(MCU)是确诊VUR基本方法及分级“金标准”。对<2岁，尿路感染伴有发烧症状者，不论男孩或女孩，均提议进行尿路超声检验，并在感染控制后行MCU检验。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第9页原发性膀胱输尿管反流五级分类法：(MCU)Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝，Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第10页儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第11页原发性膀胱输尿管反流诊疗如家眷对MCU仍有顾虑者宜尽早行核素肾静态显像(DMSA)检查：①如DMSA示肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检验。②如DMSA示肾实质损害较轻，可暂缓MCU检验，3个月后随访DMSA，期间提议应用预防量抗生素(1／3治疗量)睡前顿服。③B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检验。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第12页依据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：

DMSA扫描技术：对诊疗儿童RN（反流肾）是唯一“金标准”，尤其是5岁以上儿童。依据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功效10%）。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第13页原发性膀胱输尿管反流诊疗

DMSA诊疗意义在于感染灶定位和疤痕发觉。DMSA无异常发觉情况下罕少发觉存在反流，而在DMSA发觉肾瘢痕患儿中反流阳性率相当高。

儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第14页原发性膀胱输尿管反流诊疗对>4岁，B超显像泌尿系异常者，需在感染控制后进行MCU检验。对2～4岁者，可依据病情而定。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第15页治疗首次尿路感染治疗：1）急性期治疗：①对<3个月患儿治疗静脉应用敏感抗生素治疗10～14d。②对<2岁伴发烧患儿治疗，静脉应用敏感抗生素治疗10～14d；或先静脉应用2～4d，继而口服抗生素治疗，总疗程10～14d③患儿普通情况很好时，可口服敏感抗生素治疗10～14d。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第16页预防性抗生素应用对<2岁患儿，连续应用预防量抗生素(1／3治疗量)，睡前顿服直到进行全部影像学检验。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第17页手术治疗原发性膀胱输尿管反流治疗1）对Ⅲ级以上VUR患儿2）如有以下情况，宜尽早进行手术：①预防感染不能有效控制尿路感染重复；②就诊时即发觉肾发育延迟；③随访中出现肾功效不全，产生新疤痕。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第18页保守治疗①预防尿路感染复发：选择敏感抗生素治疗剂量1／3，睡前顿服；推荐首选呋喃妥因、磺胺甲基异恶唑；如有小婴儿中服用呋喃妥因伴随消化道不良反应猛烈等，可选择阿莫西林一克拉维酸钾或头孢克洛类药品口服。②充分饮水。③及时排尿，防止憋尿。④尿路感染婴幼儿合并排泄功效障碍(包含排尿功效障碍和便秘)，需要得到充分重视。儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识专家讲座第19页原发性膀胱输尿管反流随访1）每6个月统计身高、体重、生长发育评定及血压水平。2）定时随访肾脏B超、尿微量白蛋白(Alb／Cr)、肾功效。3)合并尿Alb／cr增高者，可加用