中医医院评审标准和细则概要专家讲座

1一、评审细则总体框架和基本要求评审细则总分1000分分为两大部分：（一）中医药服务功效（650分）（二）综合服务能力（350分）中医医院评审标准和细则概要专家讲座第1页2第一部分中医药服务功效（650分）第一章发挥中医药特色优势办法（45分）第二章队伍建设（100分）第三章临床科室建设（170分）第四章重点专科建设(100分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（55分）第八章预防保健（40分）说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！中医医院评审标准和细则概要专家讲座第2页3第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）医院设置、功效和任务（7分）

医院服务（17分）应急管理（9分）

临床医学及教育（7分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（170分）医疗质量管理组织与制度（10分）

医疗技术管理（15分）医技科室质量管理（40分）

其它科室质量管理（85分）病历（案）质量管理（20分）第四章药事管理（35分）第五章护理质量管理（35分）第六章医院管理（40分）中医医院评审标准和细则概要专家讲座第3页4二级中医医院分等标准依据《中医医院评审暂行方法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第4页5二级中医医院分等标准---二甲甲等（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章分值不低于该章总分85%；3．第二部分得分≥300分；4．关键指标全部符合要求。第一部分总分能够低于600分中医医院评审标准和细则概要专家讲座第5页6二级中医医院分等标准---二级乙等（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中医药服务功效部分关键指标符合要求数≥10；

综合服务功效部分关键指标符合要求数≥5。一样第一部分能够低于600分中医医院评审标准和细则概要专家讲座第6页7二级中医医院分等标准---不合格（三）有以下情形之一，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功效部分关键指标符合要求数＜10或综合服务功效部分关键指标符合要求数＜5。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第7页8二、《二级中医医院评审标准（年版）》关键指标《标准》及细则中将最基本、最主要，若未到达要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全指标，列为“关键指标”，具备否决作用。（一）中医药服务功效部分关键指标12项（二）综合服务功效部分关键指标7项中医医院评审标准和细则概要专家讲座第8页9（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标一：科室综合考评目标中有发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效相关指标。关键指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作到达《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔〕11号）明确提出4项中医药工作指标要求。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第9页10（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标三：中医类别执业医师占执业医师总数百分比≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数百分比未到达60%，但符合以下要求：百分比1-百分比2≥5%；百分比1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%百分比2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%中医医院评审标准和细则概要专家讲座第10页11（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标四：医院和临床科室命名符合要求，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二……，不得出现其它命名。关键指标五：在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制订最少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查2个临床科室6个病种中,符合要求中医诊疗方案数≥4个。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第11页12（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标六：非药品中医技术治疗人次数占门诊总人次数百分比≥10%。关键指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数平均百分比≥60%。中药饮片处方数占门诊总处方数百分比≥30%；或百分比≤10%，但较上年度增加超出7个百分点；或10%<百分比≤20%，但较上年度增加超出了5个百分点；或20%<百分比<30%，但较上年度增加了3个百分点。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第12页13（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标八：在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制订本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法综合利用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查1个重点专科3个病种中，符合要求中医诊疗方案数≥2个。关键指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查1个重点专科3份运行病历中，执行中医诊疗方案病历数≥2份。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第13页14（一）中医药服务功效部分关键指标关键指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关要求，供给商资质齐全并对其定时评定。关键指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查2个科室中每个科室开展中医护理技术项数≥2项。关键指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第14页15（二）综合服务功效部分关键指标关键指标一：医院功效、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配置和设备、设施符合二级中医医院基本标准。关键指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。关键指标三：建立手术安全核查、风险评定制度与工作流程。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第15页16（二）综合服务功效部分关键指标关键指标四：药事管理组织下设抗菌药品管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药品合理应用培训及考评。关键指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务保障制度和办法及考评激励机制。关键指标六：由具备资质卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。关键指标七：抢救、生命支持系统仪器设备一直保持在待用状态。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第16页17三、评审教授手册补充说明当前二级中医医院评审标准及实施细则正式版未颁布。此次培训使用为试评版日后评审工作以正式版为准（不会有重大调整）其后说明是三级中医医院手册说明，是对评审工作中问题解答。日后如无正式版要求，以此解释内容准。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第17页18评审细则评定标准《说明》和《补充说明》，对标准中一些问题进行了详细说明，这些问题也是大家应查时迫切想知道内容，请大家认真研读。获取路径：①网上下载②各卫生局中医评审办公室（评审群共享文件中有）。《说明》内容较多不一一列举。后面内容只是举例。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第18页191.关于关键指标判定1.关键指标评分按照评审标准实施细则中“评分细则”要求进行打分，而关键指标符合要求是否判定按照评审关键指标说明进行判定，如中医药服务功效部分关键指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数百分比≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否经过时，则按照关键指标判定要求“中医类别执业医师占执业医师总数百分比≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数百分比未到达60%，但比上年度增加超出了5.0个百分点。”中医医院评审标准和细则概要专家讲座第19页201.关于关键指标判定综合服务功效部分关键指标判定：只有当出现评分细则中不得分情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评定制度与工作流程。”只有是“未制订手术安全、风险评定制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”情况下，才判定为该项指标不合格，而假如是统计不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第20页211.关于关键指标判定2.评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止，不倒扣分。3．检验时限问题：评审前三年指、、三年；本年度指年；近一年指从检验日开始往前倒推一年。4.抽病历，不特指，运行病历和归档病历均可。检验病历时要由教授从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。5.在对重点专科和临床科室进行检验时，备选科室不包含预防保健科和重症医学科。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第21页221.关于关键指标判定6.医药服务功效部分“队伍建设”部分指标：指标2.1.3：中药人员也包含毕业于中药专业，但职称为西药人员。指标2.1.7：检验时，不再进行访谈，查阅相关证实材料即可，对于科主任培训，院内组织培训也可。指标2.3.5：检验开展培训和考评相关材料，并从文件汇编中所附题目中抽取题目对5名非中医类别医师进行考评。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第22页231.关于关键指标判定7.中医药服务功效部分“临床科室建设”部分指标：指标3.1.3：按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号通知”要求进行检验。指标3.2:检验时从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其它科室各抽1个（不含已抽取确定为检验对象重点专科）和急诊科进行检验，共3个科室。对每个科室分别打分，最终求平均分作为每项指标实际得分。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第23页241.关于关键指标判定7.中医药服务功效部分“临床科室建设”部分指标：对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检验评定时，由教授在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其它科室各抽1个（不含已抽取确定为检验对象重点专科）进行检验。对每个科室分别打分，最终求平均分作为每项指标实际得分。对3.3.5进行检验时，由教授在全院手术病历中随机抽查。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第24页251.关于关键指标判定指标3.3和3.4：假如抽查到科室为国家中医药管理局印发诊疗方案未覆盖到科室，检验诊疗方案时能够按照医院自己制订诊疗方案和临床路径进行检验，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制订要求和思绪。（重点专科部分下同）指标3.5.6：电子病历检验时，如是计算机打印文档，不算是电子病历。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第25页261.关于关键指标判定指标3.8：中医诊疗设备种类按文件中大类计算。指标3.9.1：中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，按照文件汇编中技术目录进行检验。指标3.9.3:进行检验评定时，由医院提供开设病房临床科室名单和设置病区中医综合治疗室科室名单及相关证实材料，并从设置病区中医综合治疗室科室中随机抽取3个科室实地考查。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第26页271.关于关键指标判定指标3.9.4：“一体化服务（整合性中医药服务）”指医院要选择一个病种进行试点，整合医院相关资源，包含人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全方面综合性诊疗服务。指标3.10:处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天处方。如该天处方百分比远低于该年度处方百分比，则再抽查另外一天处方以深入核实。中成药和西药在一张处方中按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。中医医院评审标准和细则概要专家讲座第27页282.几点注意评审教授组组员名单相对保密分发表格资料保密评审教授不单独接收邀请到医院指导（回避制度）必须经过培训评审教授才能参加今后评价工作教授库实