头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座

前言

1.自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不停改进，临床应用范围不停拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长久全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中含有不可取代地位。

头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第1页2.但PCVC仍有一定意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可造成心跳骤停和死亡。所以，提升一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提升安全性仍是需要不停研究和实践问题。

头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第2页3.对PCVC相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位研究，对外周静脉置管术（PICC）注视和技术改进等。我院近15年来，对PCVC各种进路进行了实践，总数达150,000例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，并对高位颈动脉旁PCVP和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研究，取得结果。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第3页

一、PCVC路径

上肢静脉远端贵要静脉头静脉肘正中静脉近端贵要静脉头静脉肘静脉颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第4页二、解剖学基础头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第5页1.贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肱静脉腋静脉。贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。近端（上臂）有3-7个瓣膜。上臂部穿深筋膜肱动脉内侧大园肌下缘头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第6页2.头静脉应用解剖起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行经肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋静脉或锁骨下静脉。全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)锁骨中点外头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第7页3.腋静脉应用解剖贵要静脉腋静脉锁骨下静脉。长度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口径(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)

大园肌下缘第一肋外缘头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第8页4.颈外静脉头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径上段4.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5~5cm有两对静脉瓣。下颌角处下行锁骨中点上方下行头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第9页5.颈内静脉应用解剖颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣.口径男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm胸锁关节后方颈静脉孔头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第10页颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第11页颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第12页肺尖与锁骨上缘距离（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第13页6.锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉走向及特点腋静脉为锁骨下静脉→颈内静脉汇合→头臂静脉→上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨后下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm;女：3.63cm口径男：1.22cm;女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角:39.99±1.0°第一肋外缘头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第14页周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第15页7.股静脉应用解剖股静脉走向

下肢静脉股静脉髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔处:8.8±2.1mm腹股沟韧带深面收肌裂孔头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第16页周围解剖关系外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第17页三.经皮穿刺中心静脉置管方法进展头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第18页导引钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：损伤小，降低误穿动脉引发出血，血肿。置入J型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。外套法置入中心静脉导管。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第19页经外鞘内置管法导引钢丝—外鞘置管法可撕开外鞘置管法（PICC）头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第20页多普勒超声图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。适合用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第21页四.经上肢外周静脉中心静脉置管发展头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第22页1.概况20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成功率较低（44%～75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提升（90%～98%）。因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应用较少。最近，因为器材改进，安全性大，长久留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第23页2.经臂静脉中心静脉置管成功率作者（年代）部位成功率（%）H01t±(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1976)BasCephBas(软导管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.1头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第24页3.操作技能改进软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。可撕裂外鞘套管针应用J型导引钢丝引导法置管（Seldinger法）止血带法提升穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提升穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉置管时头偏向穿刺侧（右侧）头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第25页腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC

试验组：置管失败率9%对照组：置管失败率27%（Pignott:ActaBiomedAteneoParmeuse,;71(1):641-5）头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第26页五.锁骨下静脉置管术进展头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第27页1.穿刺置管路发展

锁骨上进路Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第28页锁骨下进路

Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（）：等第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（）锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第29页2.锁骨下静脉置管相关研究进展肩部不一样位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系影响（尸体解剖研究）

▲肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重合

▲轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重合范围

▲抬高肩部:降低锁骨下静脉与锁骨重合区TanBK:JTrauma,48(1):82-6头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第30页体位锁骨下静脉横截面(cm2)头正常位，不抬肩0.39±0.24头转向对侧90°不抬肩0.31±0.24头正常位，抬肩0.34±0.21头转向对侧90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,,53(2):2725儿童不一样体位对锁骨下静脉横截面影响头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第31页3.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作技术改进首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧1~2cm,下2cm头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第32页进针方向：

▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者)

▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光芒、李忠华等)

▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第33页穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位体表投影处。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，降低导管误入颈向静脉。头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第34页置管深度：

▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部水平。

▲穿刺点至胸锁关节距离+5～6cm

▲王宏志等：13~15cm（右侧）

▲方机等：11~14cm

▲Chalkiadis等：11.5~15cm头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第35页4.锁骨下进路锁骨下静脉置管提议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超出锁骨上缘、向内不超出同侧胸锁关节头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第36页5.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管解剖与优势进针点靠近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制穿刺针可一直与冠状面成负向角度（10°~15°）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了相关并发症头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第37页不一样路径PCVC成功率及并发症比较组别总成功例（%）一次性成功例（%）失败例（%）误穿动脉例（%）气胸例（%）血胸例（%）插管困难例（%）锁骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*锁骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)颈内(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000谭宪湖.中华麻醉学杂志,,10（7）：43-5头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第38页不一样路径PCVC完成时间比较（x±S）谭宪湖.中华麻醉学杂志,,10（7）:43-5组别例数穿刺成功时间（S）插管完成时间（S）锁骨上6018±5**134±39**锁骨下5565±21257±68颈内5651±16△184±53△△头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第39页6.锁骨上进路锁骨下静脉置管提议依据病人体形选择进路（进针点）依据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉部位及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并一直与冠状面成负向10°~15°进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超出锁骨下缘和同侧胸锁关节头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第40页7.锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采取锁骨上进路，比锁骨下进路更安全严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第41页六、经皮颈内静脉置管术进展头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第42页经皮颈内静脉置管进路近10年进路无创新高位前路：成功率高，尤其安全高位后路高位中央进路低位后路低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第43页颈内静脉穿刺定位标志及进针方向进路进针点定位进针方向高位前路甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧同侧乳头高位后路胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点上方或下方穿刺针与胸锁乳突肌后缘成15°~30°角，指向胸骨结节头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第44页进路进针定位进针方向高位中路（1）胸锁乳突肌两个头与锁骨形成三角之顶点或稍下方指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成20°~30°低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15°低位中路（1）锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40°头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第45页不一样颈内静脉进路优缺点进路优点缺点高位前路标志清楚，成功率高，误穿动脉轻易压迫止血；血肿轻易发觉，不易损伤胸膜顶和肺尖要求病人头后仰、头固定，突出下颌骨影响操作，头部活动不适高位后路穿刺操作较方便，颈内静脉体表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路误穿动脉发生率较高头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第46页进路进针定位缺点高位中央进路标志尚清楚，安全性较大颈动脉搏动欠清楚；低位中央进路对病人头体要求不高；标志清楚，成功率高颈动脉搏动欠清楚；误伤胸膜顶和肺尖；误穿动脉不易压迫；血肿轻易压迫气道；低位后路标志清楚，操作方便，血管体表投影欠清楚；一次试穿成功率不及中央进路头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第47页小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率年纪例数成功例数成功率（%）2~12个月2017851~3岁151493.44~6岁22221007~14岁3333100累计908695.6谭冠宪等，中华麻醉学杂志，1989头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第48页颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长久留管，但长久留管优势不如锁骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第49页六、股静脉穿刺置管术头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展专家讲座第50页1.技术关键点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）头颈静脉经皮中