解读肥厚型心肌病诊治指南

解读肥厚型心肌病诊治指南解读肥厚型心肌病诊治指南第1页

肥厚型心肌病（HCM）是年轻人猝死主要原因之一。多年来，我国肥厚型心肌病诊疗、治疗和研究发展快速。12月3日，我国首部肥厚型心肌病诊疗与治疗指南公布，标志着我国成人肥厚型心肌病诊疗进入“精准医学”时代。

本文对上述指南关键点进行分析解读，以飨食者序言解读肥厚型心肌病诊治指南第2页

目录一、肥厚型心肌病定义和流行病学二、肥厚型心肌病分型三、肥厚型心肌病诊疗四、左心室流出道梗阻治疗五、SCD预防解读肥厚型心肌病诊治指南第3页一、肥厚型心肌病定义和流行病学解读肥厚型心肌病诊治指南第4页

当前认为，肥厚型心肌病是一个以心肌肥厚为特征心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔扩充，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引发左心室壁增厚。解读肥厚型心肌病诊治指南第5页二、肥厚型心肌病分型解读肥厚型心肌病诊治指南第6页

依据超声心动图检验时测定左心室流出道与主动脉峰值压力阶差（LVOTG），可将肥厚型心肌病患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。梗阻性：平静时LVOTG≥30mmHg；隐匿梗阻性：平静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg；非梗阻性：平静或负荷时LVOTG均<30mmHg。解读肥厚型心肌病诊治指南第7页

另外，约3%患者表现为左心室中部梗阻性肥厚型心肌病，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动（SAM）征象。有研究认为这类患者临床表现及预后与梗阻性肥厚型心肌病相同，甚至更差。

梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病患者百分比约各占1/3。这种分型有利于指导治疗方案选择，是当前临床最常见分型方法。解读肥厚型心肌病诊治指南第8页三、肥厚型心肌病诊疗解读肥厚型心肌病诊治指南第9页1．症状：劳力性呼吸困难：是肥厚型心肌病患者最常见症状，有症状患者中90%以上有此表现。胸痛：25%-30%肥厚型心肌病患者有胸痛不适症状，多呈劳力性胸痛，也有不经典疼痛连续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。

心悸：与心功效减退或心律失常相关。房颤是肥厚型心肌病患者常见心律失常之一，发生率约为22.5%。解读肥厚型心肌病诊治指南第10页晕厥或先兆晕厥：15%-25%肥厚型心肌病患者最少发生过一次晕厥，另有20%患者有先兆晕厥，普通见于活动时。心源性猝死：心源性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡三大主要原因。心源性猝死多与致命性心律失常相关，多为室性心动过速（连续性或非连续性）、心室颤动（室颤），亦可为停搏、房室传导阻滞。约10％患者发生左心室扩张，称之为肥厚型心肌病扩张期，为肥厚型心肌病终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病，心肌组织缺失和纤维替换是其机制之一。解读肥厚型心肌病诊治指南第11页2．体征

肥厚型心肌病典型体征与左心室流出道梗阻有关。心脏听诊常见两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣反流相关。

左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及SAM引发，造成第一心音（S1）后出现显著递增递减型杂音，在心尖和胸骨左缘之间最清楚。左心室流出道梗阻加重可使心脏杂音增强，常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变换为直立姿势时，以及Valsalva动作、室性早搏后代偿性搏动心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后。解读肥厚型心肌病诊治指南第12页3．辅助检验：

心电图：肥厚型心肌病患者心电图改变出现较早，可先于临床症状，全部患者都应进行心电图检验（Ⅰ，B）。

超出90%肥厚型心肌病患者有心电图改变，多表现为复极异常。

心电图改变包含显著病理性Q波，尤其是下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁导联（Ⅰ、aVL或V4~V6）；异常P波；电轴左偏；心尖肥厚者常见V2~V4导联T波深倒置。解读肥厚型心肌病诊治指南第13页超声心动图：全部肥厚型心肌病患者均应进行全方面经胸超声心动图检验，包含二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒、组织多普勒等（Ⅰ，B）。成人肥厚型心肌病超声心动图诊疗标准：

左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度≥15mm，并排除引发心脏负荷增加其它疾病，如高血压、瓣膜病等。解读肥厚型心肌病诊治指南第14页动态心电图监测：全部肥厚型心肌病患者均应行24~48h动态心电图监测，以评定室性心律失常和猝死风险，有利于判断心悸或晕厥原因（Ⅰ，B）。运动负荷检验：对静息时无左心室流出道梗阻而有症状患者，可做运动负荷检验，以排除隐匿性梗阻。运动负荷检验方法有限制Bruce方案，假如无法行该方案，则替换方法包含药品激发（即亚硝酸异戊酯、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）试验和Valsalva试验（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第15页心脏磁共振成像：钆对比剂延迟强化（LGE）是识别心肌纤维化最有效方法，LGE与死亡、心源性猝死等风险正相关。约65%肥厚型心肌病患者出现LGE，多表现为肥厚心肌内局灶性或斑片状强化，以室间隔与右心室游离壁交界处局灶状强化最为经典。解读肥厚型心肌病诊治指南第16页X线胸片：肥厚型心肌病患者X线胸片可见左心室增大，亦可在正常范围，可见肺部瘀血，但严重肺水肿少见（Ⅰ，C）。解读肥厚型心肌病诊治指南第17页

冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影：适合用于有显著心绞痛症状，冠状动脉情况将影响下一步治疗策略患者或拟行心脏手术患者；对于有心脏停搏成年幸存者，或合并连续性室性心律失常患者也提议行冠状动脉评定（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第18页

心内导管检验：疑诊肥厚型心肌病，存在以下一个或各种情况，可行心内导管检验（Ⅱb，C）：（1）需要与限制型心肌病或缩窄性心包炎判别；（2）怀疑左心室流出道梗阻，但临床表现和影像学检验之间存在差异；（3）需行心内膜活检判别不一样病因心肌病；（4）拟心脏移植患者术前评定。解读肥厚型心肌病诊治指南第19页4．基因诊疗

基因突变是绝大个别肥厚型心肌病患者最根本原因。肥厚型心肌病致病基因外显率（即携带致病基因患者最终发生肥厚型心肌病比率）为40%-100%，发病年纪异质性也较大，对基因诊疗结果解释应慎重。解读肥厚型心肌病诊治指南第20页四、左心室流出道梗阻治疗解读肥厚型心肌病诊治指南第21页1．药品治疗Ⅰ类推荐：（1）对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻患者，推荐一线治疗方案为给予无血管扩张作用β受体阻滞剂（剂量可加至最大耐受剂量），以改进症状（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第22页（2）对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻但无法耐受β受体阻滞剂或有禁忌证患者，推荐给予维拉帕米以改进症状（小剂量开始，剂量可加至最大耐受剂量）。但对LVOTG严重升高（≥100mmHg）、严重心衰或窦性心动过缓患者，维拉帕米应慎用（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第23页（3）除β受体阻滞剂外（或合并维拉帕米），丙吡胺能够改进静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者症状（剂量可加至最大耐受剂量）。

当前我国尚无此药，对有渠道购得患者，可给予推荐（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第24页（4）治疗急性低血压时对液体输入无反应梗阻性肥厚型心肌病患者，推荐静脉用苯肾上腺素（或其它单纯血管收缩剂）（Ⅰ，B）。解读肥厚型心肌病诊治指南第25页Ⅱa类推荐：（1）静息时或刺激后左心室流出道梗阻患者应防止使用动静脉扩张剂，包含硝酸盐类药品和磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱa，C）。（2）对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或有禁忌证有症状左心室流出道梗阻患者，应考虑给予地尔硫以改进症状（剂量可加至最大耐受剂量）（Ⅱa，C）。解读肥厚型心肌病诊治指南第26页Ⅱb类推荐：（1）对于静息或刺激后出现左心室流出道梗阻无症状患者，可考虑采取β受体阻滞剂或维拉帕米，以减小左心室压力（Ⅱb，C）。（2）对于有症状左心室流出道梗阻患者，可考虑慎重采取低剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂改进劳力性呼吸困难（Ⅱb，C）。（3）可考虑给予丙吡胺作为单一疗法，改进静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者症状。丙吡胺可增加房颤患者心室率，应用时需注意（Ⅱb，C）。解读肥厚型心肌病诊治指南第27页Ⅲ类推荐：（1）对梗阻性肥厚型心肌病患者，采取多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和其它静脉应用正性肌力药治疗急性低血压可能有害（Ⅲ，B）。（2）静息时或刺激后左心室流出道梗阻患者应防止使用地高辛（Ⅲ，C）。（3）对有静息或可激发左心室流出道梗阻肥厚型心肌病患者，采取硝苯地平或其它二氢吡啶类钙通道阻滞剂对症（心绞痛或呼吸困难）治疗有潜在危险（Ⅲ，C）。（4）对有全身低血压或严重静息呼吸困难梗阻性肥厚型心肌病患者，维拉帕米有潜在危险（Ⅲ，C）。解读肥厚型心肌病诊治指南第28页2．经皮室间隔心肌消融术

经皮室间隔心肌消融术适应证包含临床适应证、有症状患者血液动力学适应证和形态学适应证，具备这些适应证患者提议行经皮室间隔心肌消融术（Ⅱa，C）；

提议在三级医疗中心由治疗经验丰富教授团体进行（Ⅰ，C）。解读肥厚型心肌病诊治指南第29页3．外科室间隔心肌切除术

室间隔心肌切除术包含经典Morrow手术和当前临床应用较多改良扩充Morrow手术。我国外大量队列研究证实，肥厚型心肌病患者接收外科手术治疗后，远期生存率靠近于正常人群。解读肥厚型心肌病诊治指南第30页4．植入永久起搏器

植入DDD起搏器对有严重症状梗阻性肥厚型心肌病可能有效（Ⅱb，B）。对梗阻性肥厚型心肌病患者植入起搏器需注意两点：

（1）心室起搏电极必须置于真正右心室尖；

（2）房室间期（AV间期）必须短于患者窦性心律PR间期。解读肥厚型心肌病诊治指南第31页五、肥厚型心肌病预防解读肥厚型心肌病诊治指南第32页肥厚型心肌病患者SCD危险分层和预防是临床上最为主要问题。当前认为安装植入型心律转复除颤器（ICD）是预防肥厚型心肌病患者SCD唯一可靠方法。肥厚型心肌病患者应防止参加竞技性体育运动（Ⅰ，C），

预测SCD高危原因包含：

早发猝死家族史

非连续性室性心动过速（NSVT）

左心室重度肥厚

不明原因晕厥以及运动血压反应异常。解读肥厚型心肌病诊治指南第33页肥厚型心肌病患者初始评定时均应进行综合SCD危险分层，若存在下述情况任意一项均提议植入ICD（Ⅰ，B）：（1）含有室颤、连续性室性心动过速或心跳骤停（SCD未遂）个人史；（2）早发SCD家族史，包含室性快速心律失常ICD治疗史；（3）不明原因晕厥；（4）动态心电图证实NSVT；（5）左心室壁最大厚度≥30mm。肥厚型心肌病危险分层和ICD植入提议解读肥厚型心肌病诊治指南第34页

应用肥厚型心肌病预测模型（HCMRisk-SCD）对患者进行个体化风险评定，5年SCD风险≥6%提议植入ICD、<4%不提议植入ICD、4%~6%者依据详细情况而定（Ⅰ，B）。

在评定了常规危险原因后，具备下述潜在SCD危险原因任意一项者可考虑植入ICD（Ⅱa，B）：（1）心脏磁共振成像LGE阳性；（2）携带多个肥厚型心肌病致病基因突变（即致病突变个数>1）。解读肥厚型心肌病诊治指南第35页对未行ICD植入患者，定时（每12-24个月1次）进行SC