如何实施急诊气管插管

如何实施急诊气管插管标签：急诊；气管插管气管插管术是急诊呼吸道管理中应用最广泛、最有效、最快捷的手段之一，它可以保证患者呼吸道通畅，保证充分供氧，在危重患者抢救、复苏及治疗中发挥重要作用。快速有效的建立人工通气是急诊心肺复苏成功的关键，医院内最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，其为紧急建立人工气道的首选方法［1］。然而，由于患者病情不同，个体差异大，气管插管前医疗器械准备不充分，对气道的评估不到位等因素，插管困^的现象不少见。为了进一步提高急诊患者气管插管的成功率，近年来国内外学者对气管插管的方法和应用进行了大量的探索，本文现综述如下。气管插管前物品的准备和检查张建鹏等［2］选择162例呼吸循环衰竭的患者随机分为紧急气管插管组和心跳呼吸停止后插管组，对比研究后两组的复苏成功率分别为91.46%和23.75%。，争分夺秒的、快速有效的建立人工气道是提高抢救成功率的关键，所以气管插管前物品的日常的准备和检查尤为重要，要专人负责维护，一旦缺漏要及时补充。各种型号的气管导管的准备及检查急诊科的患者复杂，各个年龄段的患者都有，所以要备齐各型号的一次性气管导管，如长度为30cm、外径为7.5〜9.0mm为成年男性使用，成年女性气管导管外径为7.0〜8.0mm。Dullenkopf等［3］(2005)观察了500例0〜16岁患儿的气管导管选择情况，提出气管导管的推荐尺寸：3kg)3.0mm，1〜2岁3.5mm，2〜4岁4.0mm，4〜6岁4.5mm，6〜8岁5.0mm，8〜10岁5.5mm，10〜12岁6.0mm，12〜14岁6.5mm，14〜16岁7.0mm。以上气管导管至少准备1-2条，另外还要备有一条富有可塑性的金属制成的导蕊用以气管导管塑型用。检查喉镜和简易呼吸囊气管插管有传统的麻醉咽喉镜下气管插管、逆行引导气管插管、纤维支气管镜插管及直视光导芯引导下气管插管等，作为基层的医院笔者这里主要讨论传统的麻醉咽喉镜下气管插管，检查麻醉咽喉镜要注意以下几点：(1)电珠射光是否集中，并应射在窥视片头端的中部；(2)电源接触要良好，照射时，任意摆动窥视片不得有忽亮忽暗的现象；(3)保证电池电压在25V，电流为250〜300mA，如电源不足要及时更换电池；(4)检查电筒管和电筒盖装卸就方便，旋合要牢固，不得有卡住或自动脱落现象。简易呼吸气囊主要有球囊、储气袋、连接管、呼气阀、安全阀、氧气连接管、面罩及玻璃接头组成。要定期检测简易呼吸气囊性能，配件的齐备、完好：呼气阀、氧气连接管、储气袋、PEEP装置、压国保险装置。发现功能不全或配件不齐要立即跟进处理。简易呼吸气囊使用后要清洁污染物，75%酒精消毒呼气阀接口，气体消毒气囊。呼吸面罩、活瓣用含氯消毒剂浸泡30min后冲洗凉干，严重污染的要销毁弃去。检查完毕要用塑料套套好简易呼吸气囊存放备用，放于固定位置［4］。其他除以上所说的还要准备和检查以下物品：10ml注射器（用于套囊充气）、水溶性润滑剂（润滑导管壁）、牙垫与宽胶布（用于外固定导管）、开口器、止血钳、压舌板、、吸引器及吸痰管（随时可启动）、氧气、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。在这里，有必要提一下吸引器，分为电动负压吸引器、手动负压吸引器及中心负压吸引三种（根据临床患者实际情况调整负压成人100〜200mmHg,儿童50mmHg,1kPa=7.5mmHg）。在施行气管插管时，患者口咽部经常有较多的分泌物，如不及时予以清除，不但不能充分的暴露声门，还有可能引起患者误吸甚至窒息,这样会影响到快速,及时的进行急诊气管插管。所以日常的准备和检查是很有必要的［5］。气管插管的实施以上物经过日常的准备和检查后予以备用,可以随时应付需要进行紧急急诊气管插管的患者。对有可能要实施急诊气管插管的患者应遵循的步骤如下。判断是否有急诊气管插管的适应证及注意事项该患者是否有急诊气管插管的适应证,从以下5点评估做出判断：（1）呼吸道保护是否存在及检查气道是否通畅；（2）氧合和通气是否充分；（3）评估转归是否会导致上述前两项的发生；（4）另外还要权衡实施气管插管的利弊；（5）如果对气管插管存在疑虑,那么可以先实施气管插管,待病情平稳后再予以拔除。值得注意的是：（1）一般来说不能维持正常气道的患者往往也不能保护气道, 气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸； （2）人工气道如口咽通气道和鼻咽通气道是不能提供有效的气道保护的,它们只能作为一种过渡性的措施；（3）对需要心肺脑复苏者,也应先控制气道,除非进行电除颤；（4）呕吐反射及吞咽反射在评估气道保护能力方面应更为可靠,因为它们可以减少误吸的危险,在气道保护中的作用是肯定的［6］。经口气管插管的方法如果做出了气管插管的决定,接下来就是选择插管的方法,经口明视气管插管、经鼻气管插管及纤支镜辅助气管插管是三种常用的清醒气管插管技术。经鼻气管插管常运用于拥有自主呼吸的患者,并且要有较好的气道环境,即无气道异物及梗阻以及无解剖变异和明显创伤,在咬肌紧张未使用肌松药患者或牙关紧闭的危重患者中较适用这一方法。经鼻气管插管曾一度广泛应用于急诊气管插管,但它的弊端也慢慢显现出来，Ropppolo等⑺临床研究发现经鼻气管插管相对于现有的其他插管技术在耗时及成功率方面均不占优势,而且存在较多的并发症不适于急救。在纤支镜下辅助气管插管常运用于困难气道患者,它的适应证包括存在生理解剖变异、预期的困难气道、多次插管失败但尚能维持通气、颈椎有制动要求等。不能否认纤支镜下辅助气管插管把气道管理技术发展到了一个新的高度，它的成功率可达75%〜100%。但由于设备较昂贵而且纤支镜引导下气管插管一般应用于麻醉、重症监护室及非紧急状态的患者，所以急诊行纤支镜引导下气管插管的报道并不多见，所以在这里主要讨论经口明视下气管插管。2.2.1经口明视下气管插管适应证、优点、缺点适应证：（1）患者神志不清或昏迷者；（2）自主咳痰能力差或无的患者；（3）需长时间应用呼吸机而又不考虑气管切开者；（4）需紧急建立人工气道者等。优点：插管容易、适合急救，较少无效腔，气道阻力少，利于吸痰，不易漏气等。缺点：对咽喉部刺激强，清醒患者不能长时间耐受，不利于口腔护理，长时间应用可损伤牙齿、口腔、咽喉、会厌等部位，一般留置不超过7d,但总的来说优点大于缺点［8］。2.2.2经口明视下气管插管的步骤（1）摆好体位：患者取“去枕仰卧位”，用抬亥!压额法，以寰枕关节为转折点，使头部尽量后仰，让口轴线、咽轴线、喉轴线三线尽量平行，三轴线平行得越好，那么插管就越顺利，术者站于患者头侧，视线应与喉轴线平行。（2）开放气道：术者用双手托患者双下颌（拇指放置于鼻翼两侧），以右手拇指和食指作为开口器打开口腔，检查并清除口腔内异物。（3）插管全程应始终保持患者头部后仰，以简易呼吸器面罩加压给氧（100%纯氧2〜3min）,以防插管过程中引发患者心搏骤停。（4）保护口唇：用右手拇指和食指交叉推开下唇及下颌，拇指抵住门齿，保护好口唇。（5）麻醉咽喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜,沿右侧口角垂直进入口腔,压住舌背,然后将舌体推向左侧,镜片得以移至口腔正中线上,注意喉镜的位置要居中,否则将导致声门裂暴露不充分,喉镜进入口腔后,保护下唇的右手应及时移至患者前额,用虎口往下压额头以利声门显露。（6）以解剖标志为引导深入喉镜,喉镜在口腔居中可见到第一解剖标志：悬雍垂,再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见第二解剖标志：会厌。（7）上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜（沿45°角的合力）,一定要用手提,切忌以上切齿为杠杆支点去撬门牙。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起,暴露其下方的声门,即可见到左、右声带及其之间的声门裂,为气管开口的标志。上提喉镜的三个前提条件是：①喉镜必须居中，②喉镜必须在会厌的上方，③喉镜尖端必须抵达会厌根部。只有同时满足以上三个条件才能做“上提喉镜”的动作。（8）直视下气管插管：右手握持导管的中后1/3段交界处,以握毛笔手式,把带管芯的气管导管的斜口端朝右对准声门裂,双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向即沿着喉镜的镜片凹槽面在直视下送入导管；在声门裂处轻柔旋转导管,使导管能顺利地一次性通过声门裂成功进入气管内。（9）拔出插管芯使导管前进到位：气管导管通过声门裂1cm后，要拔出插管芯再向前推送，严禁带着插管芯暴力向前推送到位。准确的插管深度为：一般成年男性导管刻度距门齿22〜25cm,女性21〜24cm,导管插入气管内的深度成人为4〜5cm。小于1岁的：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8（9）,大于1岁的：经口插管深度（cm）=1/2年龄+12,导管在气管内的深度为2〜3cm。（10）调整好插管深度后，要先置入牙垫后再退出喉镜,顺序不能颠倒,以防患者咬紧气管导管引起窒息。（11）尽管是在明视下插入导管,仍必须同时采用两种以上的方法确定导管是在气管内,以确保万无一失：①出气法一按压患者双侧胸部，看有否湿热气流使导管雾状透明，听导管开口是否有温热气流呼出；②进气法一挤压复苏球囊，观察两侧胸廓运动是否对称,同时听诊双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同,若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺，需及时调整；③听诊胃部是否有气过水声，在挤压复苏球囊时若导管位于气管内则胃部无气过水声；④还可以通过行胸部X线或CT检查，了解导管位置是否在“气管隆突的上方”。（12）确认导管在气管内后再行固定：“应用白扁带系双套结固定气管插管的方法”与传统的“胶布粘贴固定气管插管的方法”进行比较，前者在导管脱落率、移位率、皮肤刺激发生率等方面有明显的优越性。方法简述如下：采用长75cm、宽1.2cm的白扁带固定，在气管插管成功后可直接将白扁带对折，以一手手背套于反折处同时抓住两条带子将反折处翻转过来，便成为一条双套结的带子，并将带子的两个套同时套入气管插管和牙垫至门牙0.5cm处，拉紧套结，沿两耳上方及枕部系于侧面，在耳后方打结，松紧以能容一指为度。（13）气管插管成功后，要对管道随时进行吸痰、湿化和护理，注意无菌操作，始终保持人工气道畅通，以防痰堵，吸痰和湿化的方法要正确。（14）连接好人工正压通气装置：不要急于连接人工呼吸机，主张先用简易复苏球囊手动正压通气，待调节好呼吸机参数并试运行无误后，再过渡到机械通气［9］。困难气管插管的处理根据1993年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：使用麻醉咽喉镜气管插管时，操作在4次以上或操作时间超过10min以上的为插管困难。在急诊气管插管环境中，由于没有足够的时间进行做插管前评估，困难气管插管的发生率为3%〜5%，导致急诊气管插管失败率高的原因主要来自三个方面即患者的、插管者的和环境的因素［10］。如何预见可能的困难插管方法是快速的床旁评估，评估者可根据对患者的体型和头颈部的全面观察可获取极有价值的资料，对于训练有素的急诊医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。这里介绍一种快速的床旁评估的方法即“3-3-2”法则，该法则是以患者的手指宽度为测量标准，从张口度、颏骨—舌骨距离及舌骨—甲状软骨切迹距离三个方面进行测量，它们分别代表：（1）喉镜置入是否困难，（2）评估下颌间隙是否足够，（3）反映喉的位置是否足够低以满足经口插管。以上三个方面如能同时满足3指（4〜6cm）、3指（4〜6cm）、2指（3cm）的，则较少出现困难插管。“柠檬”法则［11］（表1）是1997年由“美国国家急诊气道处理指南”提出来的，其基本涵盖了当前常用的气道评估的方法：从外观评估、“3-3-2”、法则的应用、Mallampati视野的分级、气道是否有梗阻以及颈部活动度五个方面进行综合判断，就能得到较为全面直观的患者气道情况，所以“柠檬”法则不失为急诊气道评估较为全面的方法。表1“柠檬”法则评估方法简称视诊从患者外部特征推测通气和插管的难易 L（Lookexternally）评估“3-3-2”法则 E(Evaluatethe3-3-2rule)Mallampati视野分级(共4级)M(Mallampati)上呼吸道是否有阻塞O(Obstruction)颈部活动的评价N(Neckmobility)困难气管插管的具体处理措施咽喉气管黏膜表面麻醉全面完善的咽喉气管黏膜表面麻醉可以提高困难插管的成功率，最常用的是经环甲膜穿刺注药法。适量使用镇静镇痛药，可降低患者警觉性，减弱交感应激反应，有利于心血管功能的稳定。同时通过细导管直接对准声门口喷洒局麻药，这样也可以明显提高困难气管插管的成功率。改变导管塑型周辉［12］报告，将气管导管前端3cm处塑形成L型(成角90°)，来处理困难插管，与传统“鱼钩”状气管导管塑型方法相比，在一次性插管成功率方面提高20%〜30%。而熊源长等［13］通过50例困难插管患者对比观察发现，将气管导管塑形成S形经口气管插管，在意外出现困难气道情况时，其一次性成功率及总插管时间均优于传统使用的J形(鱼钩状)气管导管。改变气管导管斜口方向目前较多术者在操作时气管导管斜口方向常向上。康定坤等［14］使用斜口方向右对准声门裂进行气管插管与常规插管导管斜口方向常向上对比，观察发现，此方法有明显的视野开阔等优点，更利于插管成功。改变喉镜进入位置进行气管插管时，常规是喉镜沿右侧口角进入，并移至口腔正中位后向会厌谷推进，唐耿志等［15］报告将喉镜从左侧口角上下磨牙间置入，并沿左侧舌体扁桃体沟滑至会厌谷显露声门裂，临床观察发现此方法能明显改善喉头暴露视野，降低困难气管插管的难度，提高插管成功率，是一种简单方便的声门暴露的新途径，值得尝试。双管法即将误入食管的气管导管保留在食管内，气囊充气，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入，此法简单易行，关键是无需特别的插管技巧和特殊的器械辅助，在急诊困难气管插管时，又多了一种可供选择的插管方法［16］。应用可塑橡胶条常规气管插管使用的是可弯、有弹性和韧性的软细铜条制作的管芯。袁宝兴等［17］选用可塑橡胶探条用于困难插管76例，认为能提高一次性插管成功率，缩短插管时间。小结需要实施急诊气管插管的患者都是比较危重的患者，经口明视下气管插管是最确切、最迅速、应用最普遍的气管插管方法，它能快速、有效的建立人工气道，实施急诊气管插管，保证患者的供氧是抢救成功的关键，如何才能迅速成功的气管插管，必须要在气管插管前物品的准备和检查、如何有效的实施气管插管以及沉着应对困难气道的处理等方面顺序进行，这样才能快速、高效、有条不紊的实施好急诊气管插管。参考文献[1]方伟敏，陈晓平.气管插管时机对心肺复苏的影响[J].中华急诊医学杂志，2003，12（5）：336-337.[2]张建鹏.武警部队第三届呼吸内科学研讨会暨呼吸危重学习班论文汇编[M].北京：武警部队呼吸专业委员会，2007：94.[3]DullenkopfA，GerberA，WeissM，etal.Fluidleakagepasttrachealtubecuffs：evalutionofthenewMicrocuffendotrachealtube[J].AcraAnaesrhesiolScand，2005，29（10）：1849-1853.[4]刘慧君，佟德慧，许曼莉.医院麻醉用品污染和消毒情况调查[J].中华医院感染学杂志，2005，5（3）：164-165.[5]中华医学会麻醉学分会.2008年中华医学会全国麻醉学术年会论文集[C].西安，2008：632-633.[6]王世泉.麻醉与抢救中气管插管学[M].北京：人民军医出版