急诊科医疗质量改进与安全管理规程

第第页编制部门急诊科编码编制人审核人审批人生效日期2023年9月15日回顾/修订日期2023年9月15日首次生效日期2019年10月12日急诊科医疗质量改进与安全管理规程目的保证急诊科医疗安全，医疗质量持续改进。2.适用范围适用于儿门急诊科医务人员。3．制度内容1.组织结构1.1科室成立质控小组以科主任、护士长、医疗质量专员为核心，科主任担任质控小组组长，为本科室医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组开展质量管理和控制工作，分析、总结并提出医疗质量改进意见，促使医疗质量不断持续改进。医疗质量专员，负责本科室医疗质量管理和配合医院质控检查。1.2.质控小组工作职责：1.2.1组织开展科室医疗质量管理与控制工作；1.2.2制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；1.2.3定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；1.2.4对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；1.2.5结合本专业特点及发展趋势，制订全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容，讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量和安全管理的过程；1.2.6按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息；1.2.7对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录；1.2.8每月召开一次科室质量与安全专题工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，并记录。2.医疗质量管理及控制内容2.1认真落实医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、处方医嘱点评制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等；2.2保证诊疗质量，要及时、合理、全面：根据主要疾病或并发症制定手术、治疗方案，医嘱及时，有创操作、用药指征明确，严格掌握抗生素的适应症，认真记录；2.3严格防控院内感染，提高院感病人病原学送检率；2.4门诊病历要求：重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录；详细摘录以往及近期的检查、检查结果，诊断应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。2.5治疗的合理性（包括检验检查以及用药合理性，特别是抗菌药物的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术麻醉方式选择是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。2.6医疗质量管理指标进行分析，并制定整改措施；3.1加强重点环节质量管理和控制；3.1.1合理制定科室指标控制：如每门诊人次费用，抗菌药物使用强度，抗菌药物使用率，基药使用率（>90%），危重病人抢救数，医嘱出错率(<1%)，传染病漏报/迟报例数，报告卡/登记本信息完整性，业务学习次数，危重疑难病例讨论例数，不良事件报告次数，医疗纠纷例数等。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知》(