瓣膜性心脏病病历课件

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病历瓣膜性心脏病病历一般信息

患者李志珍，女，60岁，农民，湖南吉首市人。于2013年7月8日因“反复活动后胸闷、气促8年，再发加重1月”入院。瓣膜性心脏病病历现病史

患者自2005年起无明显诱因出现活动后胸闷、气促，胸闷以左胸以及肋弓下严重，上坡或爬楼时加重，休息后可自行缓解，每次发作持续5-10分钟，并伴有四肢乏力，当时每月发作1次左右。之后胸闷发作逐渐频繁。2010年因上述症状在当地医院诊断为“冠心病”予“稳心颗粒”“欣康胶囊”“阿司匹林”治疗后症状无明显缓解。之后患者未予重视，一直未进一步诊治，故上述症状反复发作。瓣膜性心脏病病历现病史

2013年6月患者症状加重。日常活动中即可出现胸闷，每次发作持续半小时左右，每周发作2到3次。且患者食欲减退、腹胀、恶心、呕吐数次，呕吐呈非喷射性，为胃内容物，无咖啡色或鲜红色呕吐物。夜尿增多，每晚3到5次，白天几乎不解小便，双下肢水肿。夜间可平卧，但出现夜间阵发性呼吸困难。在当地医院诊断为“风心病”予住院治疗（具体治疗不详）。瓣膜性心脏病病历现病史

自起病以来，无发热、无胸痛、心悸、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无呕血、黑便等不适。患者精神、食欲差，睡眠可，夜尿增多，每晚3到5次，白天几乎不解小便，大便正常，体重减轻5公斤。瓣膜性心脏病病历既往史、个人史

既往史：既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，无长期用药史。否认毒物接触史。瓣膜性心脏病病历婚育史、家族史

月经史：18岁初潮，行经期4-5天，月经周期30天左右。47岁绝经。婚姻生育史：23岁结婚，配偶体健，育有2子1女，子女均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史。瓣膜性心脏病病历体查

体温：36.0°C，脉搏：90次/分，呼吸21次/分，血压85/55mmHg。慢性病容，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中间外1cm，心尖区抬举样搏动，未触及震颤。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，A2减弱，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期4/6级粗糙杂音，并向颈部传导；二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音。腹平软，肝脾触诊不满意，肝区及肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。瓣膜性心脏病病历辅助检查血常规（07-08）：L16.9%尿常规（07-11）：尿隐血10Ery/L肾功能（07-08）：BUN9.50mmol/l，UA592.8umol/l肝功能（07-09）：ALT175.8u/l，AST70.0u/l，TP48.0g/l，ALB26.1g/l，A/G1.19，DBIL7umol/l，GGT57.1u/l电解质（07-08）：Na130.0mmol/l，Ca1.87mmol/l，Mg0.7mmol/l血脂（07-09）：TG1.83mmol/l，HDL-CH0.63mmol/l，APO-A10.74g/lTP、HIV、乙肝丙肝均阴性。瓣膜性心脏病病历辅助检查心电图（07-08）：1、窦性心律；2、左室肥大。胸片（07-05）：1、肺部感染，左侧少量胸水；2、心影增大；3、右中肺野第4前肋间可疑小结节。肺部CT（07-12）：1、双侧胸腔积液并右下肺压迫不张；2、心包腔内少量积液；3、右肺门淋巴结肿大。心脏彩超（07-11）：1、全心增大；2、室壁运动不协调；3、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（中-重度）；4、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流；5、心功能减退。瓣膜性心脏病病历瓣膜性心脏病病历瓣膜性心脏病病历瓣膜性心脏病病历诊断、治疗诊断：瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能III级治疗：入院后予以多巴胺持续泵入维持血压，呋塞米、螺内酯利尿、减轻心脏容量负荷，磷酸肌酸护心，心脉隆利尿强心，氯化钾缓释片口服补钾等对症支持治疗。瓣膜性心脏病病历相关知识正常成人瓣口面积约3.0~4.0cm2，按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为轻度狭窄（瓣口面积≥1.5cm2），中度狭窄（瓣口面积1.0~1.5cm2）和重度狭窄（瓣口面积≤1.0cm2）。也有的根据瓣膜的