医院医技科室各工作制度样本

医院医技科室各工作制度检查科工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理第一责任者。承担医院临床诊断常规检查项目。2.贯彻贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关法律、法规和规章、规范。制定相应工作制度与规程，由具备相应专业技术职称人员进行临床检查工作。有筹划对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（检查方面）质量方针和贯彻质量目的、质量指标过程中存在问题，提出改进意见与办法，并有反馈记录文献。4.承担并完毕医院交给关于医疗、教学、科研等各项任务。5.检查申请单，由医师逐项清晰填写,急诊检查应有特殊标志，检查申请单必要有申请医生签名或唯一标记。6.接受标本时，检查科工作人员应检查申请单填写、采集标本与否合格，如不符合规定可拒收。不能及时检查标本，要妥善解决及保管。7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检查报告授权制度和审签、发放制度（检查报告双签，急诊报告除外。），建立检查“危急值”解决程序，保障医疗安全。检查科应明确出报告时间并在规定期间内发出报告。8.登记或核对患者基本信息，审核检查成果，填写检查登记和检查报告单，签名后发出检查报告。检查成果有疑问时，应重复检查，并与临床科室联系。对于超过临床限定范畴生命指标（危急值）成果，应及时报告临床医护人员。9.使用仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对也许影响检查成果分析仪器及有关设备和项目进行校准；10.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11.配合临床医疗工作，开展新检查项目和技术革新。12.应制定检查后标本保存时间和条件，并按规定执行。废弃物解决应按国家有关规定执行。13.加强实验室安全管理和防护，涉及生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织贯彻。14.应征求临床科室对检查服务意见及建议，尽量满足临床诊断活动需要，采用各种形式为临床科室提供临床检查信息服务。

实验室工作制度

1．室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整洁，

标志清晰，有良好通风设施。2．实验室工作人员工作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，实验全过程中应专心致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。3．认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样本保存符合规范规定。4．实验室不得放置与测试无关物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、防噪声等环境条件必要符合实验工作规定。5．检查室和楼道内必要配制足够安全防火办法，并定期检查保养。6．对不同属性、品种和含量水平试样，应有足够实验区予以分离检查，尤其是已知具备生物危害试样必要分离检查，防止损害工作人员健康和污染环境。7．诊断试剂采购实行统一管理，杜绝伪劣试剂销售和使用。8．与检查无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公室接待。9．进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。10．实验结束后，应及时清理实验现场和用品，对染菌带毒品具，废弃物应严格按照“医疗卫生机构医疗废物管理办法”解决。11．实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。

医技科室人员准入制度一、聘任条件：

1.具备医学院校全日制大专以上学历，2.具备良好政治思想素质，严谨求实工作作风，良好职业道德和团结协作工作精神。3.身体健康、心理素质好。二、聘任程序：1.个人写申请，准备个人自荐资料、身份证、毕业证。2.面试、理论考试。3.综合分析，择优录取。4.鉴定试用合同，试用期3-6个月，试用期满，由试用科室对试用人“德、能、勤、绩”方面进行综合考核，报医务科，经审核确认后鉴定聘任合同。5.在未获得有关专业技术职称证书此前一律为见习技士，不能单独发诊断报告，应在执业医师指引下发报告，院方勉励技术人员考取执业医师证书。如违反规定，发生不良后果，由科室主任负责。

临床检查危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检查成果浮现时，表白患者也许正处在有生命危险边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速予以患者有效干预办法或治疗，就可挽救患者生命，否则就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。2.医院要建立危急检查项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增长某些实验，以适合于本院患者群体需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室标本。3.建立实验室人员解决、复核、确认和报告危急值程序，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录（记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4.医院定期检查和总结“危急值报告”工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪理解患者病情变化，或与否由于有了危急值报告而有所改进，提出“危急值报告”持续改进详细办法。

临床实验（检查、病理）标本采集、储存、运送制度

1.标本采集前做好事前向病人告知，对的辨认病人无误，按照对的标本采集路过、规范操作办法、采集合格标本。2.采集到标本应有唯一性辨认标志，有条件医院应履行条形码辨认系统。3.标本应在规定期限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间延缓等因素，而影响标本检测成果真实性。4.检查科室应建立标本验收、登记、解决工作程序，对不符合标本采集规范标本应及时通报送检医师或其他有关人员明确解决意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真”检查成果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为保证生物安全性与严防医院感染，使用合格标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性规定。应依照不同检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具备高危传染性标本、传染病医院标本以及急诊急救病人标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7.标本运送人员在拿取标本时必要佩带防护手套，接触标本后，按规定彻底清洗双手，防止污染。8.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急解决程序与办法，有关人员均应知晓。

血库工作制度

1.在医院临床输血管理委员会领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液宣传,科主任是医院输血管理第一责任者。2.贯彻贯彻《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关法律、法规和规章、规范，制定相应工作管理制度与原则操作规程（技术、设备），由具备相应专业技术职称人员进行临床输血工作。有筹划对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）质量方针和贯彻质量目的、质量指标过程中存在问题，提出改进意见与办法，并有反馈记录文献。4.在医院“临床输血管理委员会”领导下加强对临床用血监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血宣传，明确血液是有限宝贵资源,要树立科学、合理、安全输血理念，强化临床医生全面血液保护意识,严格掌握临床输血指征，实行全面血液保护办法，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5.承担并完毕医院交给关于医疗、教学、科研等各项任务。6.加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，规定规范订立《输血治疗知情批准书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，保证输血安全。8.血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发登记，关于资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显标记。贮存设备温度要进行安全监测。9.建立并完善输血相容性检测实验室管理。涉及：（1）使用仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对也许影响检查成果仪器及有关设备进行校准；（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。（3）受血者配血实验血标本必要是输血前3天之内。（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，对的无误时可进行交叉配血。（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检实验，如受血者、供血者标本抗体筛检实验均为阴性，可采用迅速交叉配血实验办法进交叉配血。如未进行抗体筛检实验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体配血办法进行交叉配血。输血科或血库应依照临床治疗状况选取适当输血相容性检测办法，保证临床治疗和急救需要。（6）完善输血相容性检测实验室有关记录管理。10.建立血液发文放工作流程，保证血液发放安全无误。11.建立临床输血管理流程，涉及输血器具规定、输血前核对、输血观测、输血注意事项、输血不良反映监测及解决、输血不良反映报告、输血记录单保存等有关内容。12.建立特殊用血管理办法，涉及稀有血型、疑难配血者特殊用血知情批准、配合性输血原则、输血后效果评估等有关内容。13.配合临床开展输血有关治疗工作，如单采治疗等。14.大力开展自体输血技术，涉及预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生规范，防止和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，规定如下：1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。2.对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和防止医院感染意识，掌握必要手卫生知识及办法，保证洗手与手消毒效果。3.不同环境下工作医务人员，手卫生应达到如下规定：（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员手卫生规定应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域涉及：普通手术室、产房、供应室干净区、重症监护病房等。（二）Ⅲ类区域医务人员手卫生规定应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域涉及母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）Ⅳ类区域医务人员手卫生规定应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域涉及感染性病科、传染病科及病房。4.医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等重点部门应采用非手触式水龙头开关、流动水洗手，肥皂、迅速手消毒液避免二重污染。5.进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6.手卫生办法：医务人员应掌握对的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人诊断过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7.洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾容器应当干燥、灭菌。8.每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果监测，怀疑流行爆发与医务人员手关于时，及时进行监测。

医务人员职业暴露防护制度

一、原则防止认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具备传染性，无论与否有明显血迹污染或与否接触非完整皮肤与黏膜，接触上述物质者，必要采用防护措施。1.既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3.依照疾病重要传播途径，采用相应隔离办法（接触隔离、空气隔离和微粒隔离）。二、原则防止办法（一）医务人员进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴手套，操作完毕，脱去手套后及时洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具备防渗入性能口罩、防护眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员身体时，还应当穿戴具备防渗入性能隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴双层手套。（四）医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充分光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者运用针头解决设备进行安全处置，也可以使用品有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。（六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当及时采用如下局部解决办法（在发生科室完毕）：1)用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2)如有伤口，应当伤口向下，尽量自然流出血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。3)受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应当重复用生理盐水冲洗干净。

医务人员工作时普通防护

工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按规定佩戴口罩后，手不触摸口罩表面）接触患者先后均认真进行手清洁和消毒使用和解决所有锐器时应当特别注意，防止被刺伤接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染物品时应戴手套，摘去手套后及时洗手或用迅速手消毒液擦2分钟，医务人员工作服、脸部及眼睛有也许被血液、体液、分泌物等喷洒届时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗手（有条件状况下，应洗澡更衣）医务人员利器伤报告及解决制度

医院职工由于职业特殊性，在工作中被感染机率很高，以经血液传播疾病所导致医院感染发生率很高，因而医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺伤、擦伤，必要采用如下应急解决办法：1.一旦被刺伤要保持镇定，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利器盒。2.伤口向下，尽量自然流出血液，相对减少受污染限度。3.同步用流动水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位，必要时去急诊室清创解决。4.及时上报防保科、院感科。5.去实验室采血检查肝三及HIV。6.调查被刺针头，污染源状况，如是特殊病原体感染人使用后针头刺伤要做有关化验检查和做定期跟踪检查。7.如被乙肝病人污染针头刺伤，最佳在8-24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，按0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接种过乙肝疫苗和接种后无反映者，应重新进行乙肝疫苗程序接种。8.如被HIV污染针头刺伤，要按HIV防止方案用药，给药时间最佳在刺伤后1-2小时内，并用完一种疗程（一种月）。避免损伤性废物刺伤办法：1.尽量减少有也许导致医务人员伤害不必要操作。2.用过针头及尖锐物品应弃于耐刺硬壳防水容器内，该容器放于以便使用地方。3.接触被血液、体液、分泌物污染物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿防护服。4.收集解决医疗垃圾时，按规定佩戴防护用品。5.锐器无论使用与否均按损伤性废物解决。6.禁止手持针等锐器随意走动。7.禁止将针等锐器物徒手传递。8.禁止针等锐器物脱帽。医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度

医务人员防止HIV、HBV、HCV感染防护办法应当遵循原则防止原则，对所有病人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为具备传染性病源物质，医务人员接触这些物质时，必要采用防护撒施：一、医务人员接触病源物质时，应当采用如下防护办法：（一）医务人员进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴手套，操作完毕，脱去手套后及时洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套，具备防渗入性能口罩、防护眼镜；有也许发生血、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员身体时，还应当穿具备防渗入性能隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴双层手套。（四）、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者运用针头处理设备进行安全处置，也可以使用品有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后针头、刀片等锐器。二、发生职业暴露后解决办法医务人员发生HIV、HBV、职业暴露后，HCV应当及时实行如下局部解决办法：（一）用肥皂和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当伤口向下，尽量自然流出血液，再用肥皂液和流动进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。（三）受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应录重复用生理盐水冲洗干净。三、医务人员反生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗机构应当对其暴露级别和暴露源病毒载量水平进行评估和拟定。四、医疗卫生机构应当依照暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV、HBV、HCV职业暴露医务人员实行防止性用药方案。五、防止性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，持续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序基本上，同步增长一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，持续使用28天。防止用药应当在发生HIV、HBV、HCV职业暴露后尽早开始，最佳在4小时内实行，最迟不得超过24小时；虽然超过24小时，也应当实行防止性用药。六、医务人员发生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗卫生机构应当予以随访和咨询。随访和征询内容涉及：在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV、HBV、HCV抗体进行检测，对服用药物毒性进行监控和解决，观测和记录HIV、HBV、HCV感染初期症状等。七、医疗卫生机构应当对HIV、HBV、HCV职业暴露状况进行登记，登记内容包括：HIV、HBV、HCV职业暴露发生时间、地点及通过；暴露方式；暴露详细部位及损伤限度、暴露源种类和具有HIV、HBV、HCV状况；解决办法及解决通过，与否实行防止性用药、初次用药时间、药物副作用及用药依从性状况；定期检测及随访状况。八、各科室应当及时将发生HIV、HBV、HCV职业暴露状况上报感染办，医疗卫生机构每半年将本单位发生HIV、HBV、HCV职业暴露状况进行汇总，逐级上报至省级疾病防止控制中心，省级疾病防止控制中心汇总后上报中华人民共和国疾病防止控制中心.

血库消毒隔离制度

1．布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存，发放处、成分室、采血室设在清洁区，血液检查和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2．管理规定：(1)进入血库血液及试剂必要有国家卫生行政部门和国家药物监督管理部门颁发允许证。(2)必要严格按卫生部颁布《医疗机构临床用血管理办法(试行)》，和《临床输血技术规范，规定程序进行管理和操作。(3)各区干净度规定：采集患者自体血、储存、发放血液应分别在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应隔离设施。(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染台面应用高效消毒剂解决。(5)储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染．每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自体采集血液应隔离储存，并有明显标志。(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必要戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时解决。(8)废弃一次性使用医疗物品、废血和血液污物必要分类收集，并进行无害化解决。

检查科消毒隔离制度

1．工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2．使用合格一次性检查用品，用后进行无害化解决。3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必要一人一针一管一巾一带;微量采用应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。4．无菌物品如棉球，棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24时．使用后废弃物品，应及时进行无害化解决，不得随意丢弃。5．各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类解决(焚烧、人污水池、消毒或灭菌)。6．报告单应消毒后发放。7．检查人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8．保持室内清洁卫生．每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检查时，应避免污染;在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应及时解决，防止扩散，并视污染状况向上级报告。9．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

病理科消毒隔离制度

1．凡尸解时或人工操作时均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作台每日用具有效氯1000mg/L消毒液擦拭。标本、玻璃片等废弃物分类收集，按本院医疗废物管理制度执行。3．尸解所用器械用具有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清冼干净备用。4．报告发出一周后，废弃标本按病理性废物解决。5．标本解决间每日用紫外线灯消毒一次，并做好记录。6．室内经常喷洒杀虫剂，杀灭蟑螂及蚂蚁，无蚊蝇。

医疗废物管理制度

1．在医院感染管理委员会领导下，医院感染管理科负责指引和监督管理，总务科详细负责组织医疗废物收集、运送及无害化解决工作。2．医院废物站设专人管理，负责每日下科收集医疗废物并做好数量或重量记录及周小计、月记录工作。各科室应有专人解决医疗废物，护理人员应接受医疗废物有关知识培训，各科室不得让病人或家属自行解决各种污物。3．医疗废物应按《医疗废物分类目录》分类收集。4．医疗废物应统一装入专用黄色塑料袋密闭运送。医疗废物包装物要使用医院专用有警示标记黄色塑料袋，盛装医疗废物达到包装袋3/4即要进行有效封口方式，密闭后运送。5．各科必要将医疗废物装入黄色塑料袋后密封，贴上中文标签，存储于医疗废物产生地，不得随意乱放。由总务科每日派专人对全院范畴内医疗废物进行回收，不符合规定回收人员有权回绝回收。6．医疗垃圾站工作人员要按照《医疗废物转运时间、顺序、路线》将医疗废物送往垃圾站指定医疗垃圾桶内，并做好回收数量登记。7．垃圾站医疗废物由特种垃圾厂每日定期密闭运走，垃圾站工作人员负责办理交接手续。8．垃圾站管理人员要认真负责，坚守岗位，做好各科室医用垃圾数量或重量记录。9．凡违背制度，导致医疗废物流失、泄漏、扩散，污染环境，导致院内外感染将追究有关负责人责任。

医院污物管理制度

一、在医院感染管理委员会领导下，医院感染管理科和保健科负责指引和监督管理，总务科负责组织医院污物收集、运送及无害化解决工作。二、医院垃圾站设专人管理，负责每日下科收集医疗垃圾并做好数量、重量记录及周小计、月记录工作。各科室应有专人解决污物，污物解决人员应接受一定专业知识培训，各科室不得让病人或家属自行解决各种污物。三、分类收集：1、医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不能混放。2、医院污物应统一装入塑料袋内密封运送。放射性垃圾用红色塑料袋装，医疗垃圾用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装。3、塑料袋要结实耐用，盛装污物后扎紧袋口，一次性封闭解决。4、每个病室规定垃圾桶套一种黑色污物袋，病人用后生活垃圾装袋内，每日上、下午各一次由各科卫生员收集送往垃圾站指定生活垃圾桶内，做到日产日清。5、供应室负责派专人对每日全院范畴内医疗垃圾收集运送。上午收集运送各科室医疗垃圾（不涉及一次性输液（血）器，注射器，针头），下午收集运送各科室一次性输液（血）器，注射器，针头，做到日产日清，专车，专线密闭运送到医院垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，集中焚烧解决。规定各科必要将医疗垃圾装入黄色塑料袋后密封放于科室内固定地点，不符合规定回收人员有权回绝回收。6、各科将用后一次性输液（血）器、注射器、装入黄色垃圾袋内，针头放入防渗漏、耐刺容器内一并回收，由供应室负责统一发放，统一收集运送到医院医疗垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，无害化解决。7、具备传染性分泌物、呕吐物、排泄物等可直接加入mg/L含氯消毒剂混匀作用120分钟以上或浸泡于1000mg/L含氯消毒剂中30分钟后，装入双层黄色塑料袋内密封，专人回收后由特种垃圾厂专车运送，无害化解决。8、放射性用物用后放置超过半衰期后装入红色塑料袋内运送到垃圾站指定垃圾桶内，做好重量记录，签名。9、食堂及环境垃圾应装入黑色塑料袋内运送到生活垃圾站垃圾桶内。四、生活垃圾由环卫处卫生队每日定期运送到生活垃圾解决地点解决。医疗垃圾均由特种垃圾厂每日定期密闭运走，无害化解决，由医疗垃圾收集运送人员负责办理交接手续。并认真做好医疗垃圾数量、重量记录。五、凡违背制度，导致医院污物扩散，环境污染，导致院内交叉感染将追究责任人责任。

临床输血管理制度

1.《临床输血技术规范》是临床输血管理重要根据。2.病人输血前应做血型正反定型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要法律根据，以备日后信息反馈及资料备查。3.病人输血应由经治医师依照输血适应症制定用血筹划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由有关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天用血量，电话及口头申请预约不予受理。4.预定筹划3天内有效，如需改期需重新预定。5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属阐明输同种异体血浮现不良反应和经血传播疾病也许性，征得病人或家属批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》入病历。无家属签字无自主意识病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导批准、备案，并记入病历。6.AB型血、血小板、RH(D)阴性等其她稀有血型血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约规定已备好上述血制品，申请者又取消用血筹划，在血制品有效期内未能调剂使用，导致血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。7.急诊用血和没有预约用血，申请者须先与输血科联系与否有库存血，若无库存血，由医师完毕输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者承担，主管医师必要向受血者或其家属、陪人作好解释工作，保证关于费用及时收取、取血工作顺畅。若浮现逃费状况，从申请者劳务费中扣除。8.拟定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人RH(D)血型，精确无误时可进行交*配血。10.每张配血单只能配一袋血。两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验成果。11.凡遇有下例状况必要按《全国临床检查操作规程》关于规定作抗体筛选实验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。12.配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血双方必要共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验成果以及保存血外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出。病人陪人和家属、实习生不能取血。13.血液发出后，受血者和供血者血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反映追查因素。14.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输血。15.输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验成果以及保存血外观等，精确无误时，用符合原则输血器进行输血。16.取回血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血先后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。持续输用不同供血者血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调节输注速度，并严密观测受血者有无输血不良反映，如浮现异常状况应及时解决：○减慢或停止输血，用静脉注射生理盐1水维持静脉通路；○及时告知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和2急救，并查找因素，做好记录。17.输血科接到关于输血异常状况告知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和急救，并查找因素，做好记录；保存好输血反应回报单，每月记录上报医务办。18.输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中解决。

输血管理委员会工作制度

1．输血管理委员会是院长领导下全院性临床输血技术、输血质量管理组织，对院长负责，并请示、报告工作。2．依照输血法规及临床需要负责全院性临床输血知识教诲，推广和研究临床输血新技术，指引临床合理用血，科学用血。3．负责制定全院性输血技术、输血工作质量、用血登记等制度、经院领导批准后组织实行。4．不定期对临床用血状况进行检查，发现存在质量问题及时反馈各科室，以便科室采用改进办法。5．输血管理委员会对重要输血质量指标制定奖惩办法，经院领导批准后实行。6．输血管理委员会每季度召开一次会议，考核各科室输血登记、用血申请、输血前检查和成分用血开展状况，进行奖惩，并向院领导报告。7．制定办法，防止和控制经血液途径传播疾病。8．关于输血方面重大问题，负责向主管院长报告。

控制输血感染方案及管理制度

1．输血管理委员会要加强对临床输血工作监督管理。2．认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范等法律法规。禁止非法采供血(血浆)活动，原料血浆不得用于临床。3．严格掌握输血适应证，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人情血”“安慰血”“营养血”和“新鲜血”、、。4．临床输血要执行用血登记和用血报批手续，血库不得发出未标明供血者姓名、血型、血液制品、数量、采血日期、有效期、采供血机构允许证号。5．血库严格执行输血前检查和核对制度。6．临床输血浮现不良反映和发生输血有关疾病时，应详细记录，及时调查解决，如与采供血机构关于，应及时与之联系。7．制定严格消毒制度和保洁监控办法。①自体输血、采血样、输血时必要使用一次性注射器、输液器和输血器。这些器材必要使用品有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产允许证、卫生允许证生产产品，每批产品必要有检查合格证以及该批产品出厂日期，消毒日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源实验，合格者方可应用。②采血、输血用一次性注射器，输液(血)器、血袋、血标本用后必要一对一回收，采用有效消毒办法，消毒毁形焚烧解决。③受血液污染敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处理办法解决。④凡接触血液物品，在消毒解决前，不得随处乱扔，污染环境。⑤参加输血医务人员在操作前必要严格洗手和更换手套，以免导致交叉感染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应暂时停止从事输血工作。8．输血或血液制品均有传播疾病危险，常用经输血传播疾病有乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、疟疾等，必要严格采用办法，予以防止和控制。9．按国内现行规定，输血前必要对供血者进行严格体检，必要化验项目有ALT、HbsAg，抗一HGV、抗一Hw、梅毒血清学实验(RPR)等。10．采血、输血必要使用一次性刺针，注射器及输血器。11．发现可疑感染者，应及时上报输血管理委员会。以便及时调查解决。12．废弃刺针、注射器、输血器、血袋、血标本等应单独收集，按特种垃圾处理法解决。

输血不良反映反馈制度

1．输血不良反映，重要是指输血发热反映，过敏反映及溶血反映等。对患者危害最大是免疫性溶血性输血反映。2．临床输血后若发既有溶血反映或明显发热反映，过敏反映，主管医师应详细填写“输血反映反馈单”报血库。3．血库工作人员应迅速查找因素，并将状况向值班或主管医师报告，以便采用相应急救或治疗办法。同步应向上级技师及主任报告。4．接受“反馈单”工作人员应将反馈状况，涉及临床治疗状况登记存档。5．严重输血反映，血库应向院输血管理委员会，医务科及主管院长报告。

贮血管理制度

为保证贮血质量，特制定如下制度：1．血库冰箱应置于阴凉、通风房间，周边环境符合卫生学规定。2．血库冰箱三套温度监控系统其性能应保持完好。3．岗位当班时注意冰箱温度，当主班者每4小时应注意观测温度一次，夜班休息前应观测温度一次，交接班应观测温度，并记录在案。4．全血保存温度为4℃士20℃，血浆置一20℃如下，血小板保存温度为22℃士2℃，轻振荡。

血库医疗安全工作制度

1．血库负责全院临床用血及输血前检查规定工作人员必要按《临床输血技术规范》进行严格操作，成果要及时、精确。2．配血申请单应由本院医师签字，配血标本由本院护士采集并签字，配血单及配血标本要写清科室、床号、姓名、血型及输血前检查成果。3．血液有标签破损、笔迹不清、血袋有破损、漏血、有明显凝块、血浆呈乳糜血状、暗灰色、血浆中有气泡、絮状物或颗粒及血浆层和细胞界面不清或有溶血及过期血液均不得发出。4．血液发出后不得退回，取回血应尽快给患者输用，不得自行贮存。5．输血完毕后，医护人员对有输血反映者应逐项填写输血不良反映反馈单，并反血库保存并进行讨论。6．如产生输血反映及其他因输血产生不良后果，工作人员不得自行解决，隐匿不报，应及时向科主任报告，科主任应及时对样品、受血者与供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样重测ABO、RHI血型再次交叉配血及进行不规则抗体筛选。7．科主任应将成果及时向医务科及主管院长进行报告，以便采用相应急救或治疗办法

放射科工作制度

1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2．重要摄片，由医师和技术人员共同拟定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观测湿片合格后方嘱病人离开。3．重危或做特殊造影病人，必要时应由医师携带急救药物陪伴检查，对不适当搬动病人应到床旁检查。4．X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写诊断报告，应经上级医师签名。5．X线是医院工作原始记录，对医疗、教学、科研均有重要作用。所有x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并由经治医师签名负责，并及时归还。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

放射科安全管理制度

1.机器安装后，对机器及机房设施进行测试，证明符合防护规定。获得机器使用“设备允许证”，方可使用。2.放射工作人员均需按规定佩带热释光个人测量仪。3.放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训，获得“上岗合格证”。CT工作人员必要持有卫生部颁发大型医用设备CT上岗合格证。4.放射工作人员必要定期进行体检，建立健康档案，如有异常按关于条例及时处理。5.放射检查应对被检查避免不必要照射，遵守防护三条基本原则：缩短时间，增长距离，使用屏蔽、铅橡皮等放射防护用品。6.放射工作人员按国家规定实行轮休、疗养。7.从科室统一保管各种原始资料如X线、CT，选取有教学、科研意义正常或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立相应信息库。8.X线机必要由放射科熟悉机器性能具备相应资格操作人员操作，放射科医师和技术人员应理解机器用法，严格遵守操作常规，避免应不当使用而引起机器故障。9.机房工作人员每天上班前需按关于规定和程序测试机器基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好机架、床面及控制台清洁工作，检查机房内配备辅助用品及防护用品等，做好检查前各项准备工作。10.放射科应配备急救车，配备必要急救药物，并有药物登记单和记录本。11.放射科检查设备需有寻常运营状况、故障和维修记录。定期进行机器检查、保养和清洁工作。放射机房应保持清洁和定期消毒，并做好记录。12.建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应及时记录发生时间、地点、内容、急救办法和当事人等状况，并及时报告医院关于职能部门，以便进行相应调查解决。

工作登记制度

⒈凡来科作拍片，特检病人必要作好登记。⒉每个病人在登记时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项目作详细记录。⒊凡新来病人除作登记外，还必要逐项填写索引卡，笔迹要清晰。⒋每个病人必要一档一袋、在档案上填写姓名、日期、编号，并交给检查室工作人员进行检查。⒌凡特殊检查患者，须填写预约告知单，写明预约检查日期，遇有特殊状况与科主任联系解决。⒍登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人征询，非登记室人员不得入内，禁止在登记窗口闲谈、嬉笑。

Ｘ线诊断报告签阅制度

⒈Ｘ线诊断报告必要逐项填写，笔迹清晰，用词恰当，语句通顺，标点符号对的，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名对的无误。⒉凡在科内住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科主治医师签名后发出。⒊凡新来科住院医师除急诊值班时急诊报告发出外，别的书写报告均须由上级医师签名。⒋每日诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或上级医师签发。⒌科主任或上级医师在签写下级医师报告时，必要认真修改，签名工整。

X线照片质量级别原则

一.甲级片原则：1.位置对的：涉及投照肢体位置和X线中心精确，照片上下、左右边沿对称，胶片尺寸使用得当。2.照片对比度清晰度良好。涉及密度、对比度好，无明显斑点感觉，肢体解剖构造显示清晰，失真度小；可制板。3.无污染划损：涉及照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其她弊病。4.被检者资料齐全、精确、整洁无误，照片标志与被照肢体无重叠：涉及姓名、性别、年龄、片号、左右等。5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及构造，能提供满意诊断原则。二.乙级片原则：以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。三.丙级片原则：以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。四.废片：由于各种因素导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必要登记片号和废片现象，及时分析产生废片因素，及时整治。

放射科技术质量控制指标、检测筹划

一.质量控制指标：1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％；2.设备完好率≥95％；二.检测筹划：1.照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时记录照片质量，查找影响照片质量因素并整治。2.设备因素监测：(1).电源条件：每台X线机配电柜均加装电压批示表，开机检查前应认真检查电压批示与否符合设备运营规定。定期检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。(2).X线机：每半年进行一次光野－照射野一致性监测，保持误差不大于0.5cm。每年由具备省级卫生行政部门资质认证检测机构进行计量检测，检测成果备案以便及时对机器进行维修调节。(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机，依照各台机器使用要求调节温湿度，消除影响机器性能环境因素。3.激光相机监测：(1).影像灰雾控制：灰雾度直接影响影像对比度和清晰度，影像密度控制一方面着眼于灰雾度控制达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均规定工程师进行检测。及时调节X线机曝光条件表，保证各项指标均在达标范畴。(2).相机性能控制：依照胶片性能差别，及时调节激光相机参数并打印测试片。4.自动洗片机：参照使用阐明书内容规定。疑难病例片讨论制度

⒈每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可依照实际状况，有病例就讨论，无疑难病例则不举办讨论。⒉疑难病例片普通在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请关于医师参加。⒊每次疑难病例讨论时，必要事先由当天值夜班医师或／和特殊检查医师做好准备，负责关于材料加以整顿，作好发言准备。⒋讨论前指定专人作好记录。⒌讨论时由科主任或主治医师主持，当听完住院医师报告后，可指令其她医师发言，负责简介及解答关于病情，诊断等方面问题并提出分析意见和考虑诊断结论意见。

影像科与临床科室病例讨论制度

1定期进行影像及临床联合读片，并有专人负责记录读片状况及成果追查。2对于临床会诊邀请及时到位，并记录有关病历状况。3对于疑难病历应与临床保持联系，及时理解患者病情进展。4积极配合临床检查规定，配合临床工作。5认真解答临床关于影像资料征询，并及时将临床反馈信息补充到咱们寻常工作中去，从而更好为临床服务

影像诊断随访制度

1.凡经Ｘ线影像诊断手术病例，均列为诊断随访对象。2.每月派专人到临床科室进行追踪随访。3.随访内容涉及病人影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊状况应在备注中阐明，以备复核。4.随访目重要作为医疗质量和效率考核根据；另一方面作为积累经验，以利提高诊断水平。5.每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6.年终将追踪病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7.随访时应认真听取临床医生意见和建议，及时报告科室以便整治。

服务临床一线制度

1执行二级医院医技管理，2临床急诊病人随到随检，提供24小时服务。3按规定出具报告。4详细理解状况执行临床会诊单规定。5提高工作效率，缩短预约和出报告时间。

影像科与临床科室联系制度

1准时参加临床科室联席会议，认真听取临床科室反馈意见，做好记录。2影像科每月定期下到各临床科室征求意见，做好记录，并及时讨论研究各临床科室反馈意见，并提出改进办法。3及时将临床科室意见及科室改进办法在全科公示。4涉及详细员工应与本人联系，属于医疗差错按科里规定解决。5为临床科室随时提供征询服务。

保证诊断质量制度

1.保证诊断质量应由科主任诊断组长负责2.技术组提供良好照片3.诊断报告由上级医师（主治医师以上）签发4.疑难病例由报告医师写出初步意见经讨论会诊后由上级医师签发。5.X线报告必要认真填写，规定文字简洁，语句畅通，表达精确。6.报告内容论述某些应在全面观测基本上分清主次按顺序描述，复查时应与原片对比。7.诊断意见应以X线体现为根据，结合临床资料进行综合分析。

放射科X线照片管理制度

X线照片是重要临床原始资料，对医疗教学科研起重要作用。为了加强我院X光胶片管理，保证X光胶片完整无损，更好地服务于临床，制定本规章制度，但愿各科室工作人员积极配合，自觉遵守。1.住院病人住院期间所摄X线照片统一由放射科登记、归档、保管、任何人不得擅自外借。2.需借阅照片时，必要由本院医师填写借片单并在放射登记借阅，及时归还，最长不超过3日。3.X线照片借阅期间，由借片人负责保证其完好无损，片子有污损或逾期不还时扣罚借片人10元，每超期一天加罚10元。4.院外借片，必要由主管医师批准，经医务科批准，并交50元，以保证准时归还。

征求临床科室意见制度

1为服务好病人，征求各科合理意见，

2每月不定期征求照片质量报告书写3征求到建议进行归纳总结4制定改进提高办法

诊断符合率

放射科质量管理制度

一、影象科医疗质量管理制度1.全科人员必要把医疗护理质量放在工作岗位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组检查监督。2.认真贯彻和严格执行科室制定管理制度和操作规程。3.成立由科主任领导，涉及诊断和投照技术组及导管组人员构成医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告书写。5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度贯彻状况检查。7.明确各级人员岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8.加强影象资料管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、影像科医疗质量管理小组

组长：崔金良成员：（CT）闫春光赵鹏张建玲郭苗邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科医疗质量管理小组职责

1.影象科成立以科主任为组长医疗质量管理小组，在院医疗质量委员会领导下开展工作，并对其负责。2.贯彻医院医疗质量管理委员会建立操作规程，医疗质量原则及办法。3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行科室医疗质量管理目的和工作筹划并组织实行。4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查成果通报全科及上报医院质量管理委员会。5.对职能部门反馈质量问题及时进行贯彻整治。6.负责制定本科室防止医疗差错事故办法。

质量保证贯彻办法改进办法制度

1.由质量小构成员负责核片

2.健全评片原则3.检查杜绝错片、错号、漏照差错事故4.照片诊断报告不达标者，告知并贯彻到医技医师进行复核5.不服从者上交医务科培训6.如有不负责任导致差错，按规定惩罚

放射科值班与交班制度

1.值班医技人员必要准时接班。规定期间未到，交班者应报告组长解决，不得先行下班。由于交接班脱节而发生问题，由交班者负责，交接班按关于规定解决，由于交接班不清而发生问题，由交班者共同负责。2.交接班时，应巡视机房，交接机器正常、异常状况等。3.值班医技人员应热情、细心地检查病员，并注意做好解释工作。4.急诊病员应及时检查，并写在对的诊断报告书。遇有危重病员，应先与经治医师口头联系，必要时请经治医师陪护。5.值班医技人员应严守工作岗位并在值班室留宿，不得脱岗。6.值班医技人员对科室内安全保卫工作负责，对空调、水电等设施及财产负责发现问题，及时向总值班及科主任报告。7.值班医技人员应准备早读片资料，记录值班关于工作状况并签好姓名和日期。8.每日上午交接班时，值班医技人员必要将值班状况重点向早会报告。涉及急症疑难危重病例解决状况、机器使用运转状况、科内设施财产状况等，并交待尚未解决工作。

记录制度

⒈科内每日工作量，收入由登记员进行记录。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特检）由记录员进行记录填表后，科主任签字，上报医院记录科。⒊科内拍片质量评估（甲、乙、丙、废片）由技师长或／和主管技师负责记录。⒋科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科记录员记录。⒌科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作记录成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采用办法，增进科内工作正常进行。

急诊解决制度

为保证临床各科室需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定如下急诊条例：⒈急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；⒉急性脑血管病，各种不明因素昏迷患者；⒊脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；⒋急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；⒌各种失血患者和严重过敏性休克；⒍危重病人和急救病人床边拍片；⒎对以上急症病人，如在本科室检查时浮现病情变化，必要就地对症解决急救，并迅速与临床科室医生联系。⒏本科室应备有氧气瓶等急救药物器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。⒐本科急救药物一律不得外借。

医疗差错登记制度

1.为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日诊断报告，投照差错必要由科主任或技师长作详细登记。2.医疗差错范畴：凡投照时，若无X线号或无缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片爆光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，X线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均有差错。3.凡有差错者，均按日期，X线号，差错因素及当事者一一登记。4.每月放射诊断追踪或临床手术反映病例失误者，亦由科主任医师以上人员与临床随访后登记。5.每月底将差错事故登记状况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及解决意见，凡为医疗事故者则由医院医务科解决。

影象科消毒隔离制度

1.工作人员应穿工作衣、戴工作帽、口罩。透视、拍胸片室工作人员戴十二层以上口罩。2.凡进行胃肠道检查患者，应采用一次性器材，用后按本院医疗废物管理执行。3.凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等，患者使用各种引流管，应一人一管一用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，冲洗干净备用）4.凡有病人碘皮试和泛影葡胺注射时，严格执行无菌技术操作规程，一次性使用无菌注射器使用后分类收集，按医疗废物解决，决不容许重复使用。5.凡传染病人检查治疗，均使用一次性器材，其他物品单独双消毒。6.各影象室保持通风良好。每日湿式清扫两次，如被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染物表、地面，备用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗干净，再用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗干净。

特殊检查预约制度

⒈科内胃肠钡餐检查、子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，及其他凡需作术前准备Ｘ线检查，均按预约日期进行。⒉无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必要按我科预约告知单中规定进行准备，若有不详之处，必要与我科联系，若未按预约规定准备，则特殊检查当天不能进行或改日预约。⒊凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约告知单进行准备。⒋凡来科预约而未准时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期解决。⒌对来我科特殊检查病人，科内特检医师必要于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前准备。

防护制度

⒈放射科安装Ｘ线机，必要按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发允许证后方能投入使用。⒉操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必要穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。⒊曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位防护，尽量减少病人曝光量。⒋注意周边人员防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其她人员损伤。⒌床边拍片时，工作人员必要穿铅衣，尽量远离射线源并注意周边其她病人防护。⒍进入机房其她人员，曝光时应离开机房，必要留在机房者，需穿铅衣，并尽也许远离射线源。⒎工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线工作，改换其她工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家关于规定治疗，休息。⒏体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗状况，由科室统一登记保管。⒐本科设防护监督员一名，不定期检查上述办法贯彻状况，定期向科主任报告。

放射防护管理制度

为保障从事放射工作人员和公众健康与安全，保护环境，增进放射性同位素与射线技术应用与发展，依照《放射性同位素与射线装置防护条例》《放射工作卫生防护管理办法》等关于规定制定本制度：1.从事使用射线装置前，必要向卫生行政部门申请允许，领得允许登记证后方可从事允许登记范畴内放射工作。2.建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射工作管理档案。3.放射性同位素与射线装置使用场合必要设立防护设备，其入口处必要设立放射性标志和必要防护安全联锁，报警装置或者工作信号。4.购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准购批件，凭准购批件办理放射性同位素订货、购货及运送手续。5.对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必要严格控制受照射量，避免一切不必要照射。对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康影响。6.必要严格执行国家对放射工作人员剂量监测和健康规定，对已从事和准备从事放射工作人员，必要接受体格检查，并接受放射防护知识培训和法规教诲，合格者方可从事放射工作。7.发生或发现放射事故单位和个人，发行必要尽快向卫生行政部门，公安机关报告，最迟不得超过24小时，事故单位应做好应急解决，24小时内报告《放射事故报告卡》

放射科技术人员防护培训筹划

1.从事放射影像工作医技人员，必要具备国家规定资格条件，并经有环保总局组织实行专业及防护知识培训，考核合格，获得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2.准时按筹划参国家环保总局组织“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作医、护、技人员进行系统培训，使她们对设备工作原理、构造、操作、防护有所理解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，理解和掌握设备某些常用故障现象，并掌握其排除办法，以便在特殊状况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备构造、工作原理、操作技术、注意事项、保养规定和故障体现及简朴故障排除。7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理培训。

体检制度

⒈放射科工作为对人体损害工作之一，除加强寻常防护工作外，每季度内，科内工作人员必要进行血象检查。⒉凡市防疫站举办市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行状况下，要安排全科人员准时参加体检。⒊无论每季度或／和市内体检时，发既关于职业损害或／和接近职业病原则限值时，必要采用办法（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。⒋若经市或／和省职业病诊断小组拟定为职业病（放射损害）时，应按全国关于劳保条例进行安排和解决，享有关于职业病一切福利和待遇。⒌凡新来科工作人员必要作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参照。

科务会制度

⒈为传达医院关于决策，解决科内存在某些问题，如年度筹划，人员轮换，违章解决等，必要建立科务会制度，共同讨论科内关于问题，增进科内工作开展。⒉科务会由科主任主持，副主任、技师长及其他关于人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其他关于人员暂时参加，并作好记录。⒊科务会普通一月一次，特殊状况可暂时召开。⒋科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决策，必要按决策执行。⒌科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必要上报医院院长或关于部门批准后方可执行。

业务学习及考核制度

⒈为培养人才，提高业务素质，科内必要建立业务学习及考核制度。⒉业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，此外举办专项讲座，以助知识更新。⒊为加强科内新业务开展，依照科内设备添置及新项目开展，特邀院外专家，专家来科讲学，指引实际操作，但必要书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。⒋科内进行定期或不定期专业专项授课，建立业务学习记录。⒌为增进人才竞争，科内将依照新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参照。

外出进修及短期考察学习制度

⒈为增进人才培养，科内专业知识更新，科内必要定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因而，科内特制定本制度。⒉每年度普通安排住院医师（４年以上），技士（４年以上）外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位批准后，并在院内办理关于手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头报告。⒊主治医师以上人员原则上依照科内工作需要每年安排１次暂时外出考察学习（含参加学术讲座或／和学术会议），回科后必要交书面学习心得。⒋科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。修人员管理制度

⒈凡进修学员，须具备一定Ｘ线诊断和技术操作基本知识者。⒉来科前应通过考试，合格者，方可来科进修学习。⒊进修学员必要遵守医院及本科各项规章制度，按科室安排和规定进行政治和业务学习。⒋在上级医师指引下进行寻常投照及诊断工作，在获得负责医师及技师批准后，方可独立进行投照和书写诊断报告。⒌应认真填写投照条件，书写诊断报告，应交上级医师审视，签字方可发出。⒍认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。⒎结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。

仪器保养制度

⒈科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。⒉科内仪器分派到人，负责专门保养，并作好记录。⒊各仪器保养人员遇有故障，必要及时报告技师长，由技师长与关于部门联系解决，若停机，必要向科主任报告。⒋每台仪器设备必要在正常规定电源条件下工作，在使用前，必要检查电源并须行试机工作。⒌检查室工作人员必要爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝与否稳定，发现异常者，必要及时检修。⒍科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定期维修。

放射科设备维修制度

1.机器设备发生故障时应及时向科主任报告并记录故障现象。2.科主任接到设备故障报告后安排具备维修技术技术人员进行检查。常用和简单故障及有能力维修故障原则上勉励技术人员自行维修，以节约成本。3.对本科室无法维修故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。4.设备维修应及时做维修记录，内容涉及：故障通过、现象、检查状况、维修经过和维修后状况。5.设备故障修复后应进行严格验收检测，经试运营正常后方可正式使用。6.未经科主任允许，禁止擅自拆解、改造、维修机器设备。

CT机维护及保养制度

1.CT机维护保养应由机修人员或经培训合格技术人员进行2.操作人员应纯熟地掌握CT工作原理、构造特点及电路分析，对机器设备软件、硬件、安装、调试等有所理解.3.掌握运用软件程序检查、检测机器各某些运转状况和各某些硬件检查。4.依照本单位状况及机器构造特点制定CT机维护、保养、检修筹划。每周校正CT值精确性。5.依照机器部件使用磨损状况，按照CT机保养、维护及检修制度做好时间安排和详细记录，正常工作状况下1个月进行1次检测、保养。6.CT机以外其她设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定期维护与检修。7.有筹划地对CT机进行全面保养、维护及检修，使机器处在最佳工作状态，保证图像清晰、辨别率高、噪音小、各项数据精确，以获得高质量检查效果。

放射科设备管理、保养制度

1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。2.机房各种标志醒目，各台机器应有规范操作规程和运营记录。3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存储无关物品。4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必要进行一次机器清洁工作。5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障发生并及时掌握机器运营状况。重要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。6.每月进行一次机器全面检查和调节。内容涉及：机房机器清洁；机械电器

部件牢固、运营精确性；平衡悬吊装置安全；电缆电线完好；保护地线接触良好；显示数据精确性等。保持机器处在良好状态，保证机器设备安全、正常运营。7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。

放射科设备使用制度

1.使用前应详细理解机器性能特点，纯熟掌握操作规程及注意事项，保证对的安全使用机器设备。2.开机前必要检查电源质量及设备外观与否正常，禁止机器带病使用。3.严格遵守操作规程，的保证障机器安全运营及被检者人身安全；禁止过载使用，尽量避免不必要曝光。4.使用过程中规定谨慎细心，精确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立即停止。5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。6.非本科室人员使用机器设备需经科主任批准，并有本科室技术人员在场，方可使用。7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应及时关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任报告，以便及时组织检修。9.病人检查结束后及时清理机器及机房污物，保持机器整洁。10.每日记录机器设备运营状况。

放射科检查室管理制度

1.每日上班开机前应先检查机房温、湿度，环境容许方可开机。

2.检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器出现故障时，应记录在案，维修状况也应记录。3.检查前应仔细核检查机器各部件运转状况和安全性能；注意观测机器有无故障提示。4.患者物品应有固定存储位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运营。5.检查操作时注意周边有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪伴，协助指引移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。6.非本机操作人员未经允许，禁止操作使用。7.保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。9.病人检查结束离开检查室前，应仔细检查与否有物品遗落；及时清理污物。

放射科安全保卫管理制度

放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药物、器材等安全管理理论和办法。一.病人安全管理1.口服造影剂应密封，设专柜存储，盛器必要消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存储。2.应备有充分急救药物和必要急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3.碘剂造影前必要作碘过敏实验，严格控制用量，遇有不良反映应及时与临床医师联系，配合急救。4.严防操作不慎或设备故障导致对患者伤害。5.科室应在安全地带设立候诊区，保证候诊病人不受射线辐射。二.设备安全管理1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器规定，清洁防尘办法落实。2.每天开机前应仔细检查，保证设备处在安全工作状态。3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常状况应及时切断电源。禁止机器“带病”工作。4.实行专机专人负责制，负责人负有保管、维护、使用指引、监督责任。5.机修人员负责本科室设备管理，定期保养，定期检查设备接地可靠性，防止高压电击事故。6.新安装或经大修设备需经关于部门验收，合格后方可使用。在使用中机器应定期作性能状态检测。三.感光材料和耗材安全管理1.感光材料和耗材实行专库存储，专人管理。2.感光材料应与其她材料分开放置，严格室内照明管制。3.胶片应按其规定存储，拆封后应有严密防光、防潮、防粘办法。4.CRIP板应按规定条件存储并经常检查，严防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理1.积极配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故安全保卫工作。2.科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。3.定期检查科室设备、配电柜安全接地，保证其可靠。4.经常检查科室消防设施，保证能正常使用