住院患者医疗安全管理新规制度和专项措施

住院病人安全管理制度住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，和医护人员亲密合作，配合诊疗和护理，安心养病，确保安全。一、病人入院时，认真听取入院宣传教育内容。二、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整齐和平静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。三、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请和主管医生联络，推行手续。四、病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备和进行任何护理技术操作。五、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必需经科主任及主管医生同意同意，并办理请假手续后方可离开。六、尽可能少带物品到病房，暂不用物品，由家眷带回，珍贵物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。七、请珍惜公共财物，如有损坏照价赔偿。八、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员安排。九、看病要采取实名制。十、需留陪护者严格按医嘱实施。十一、请珍惜公物，自觉节省水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗，开窗通风时请关闭空调。十二、患者住院期间须留陪护。住院患者医疗安全管理方法一．医务人员实施查对制度管理方法1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必需严格实施查对制度，应最少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一依据）。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家眷）沟通，作为最终确定手段，以确保对正确患者实施正确操作。3.关键步骤：急诊和病房、手术室；手术（麻醉）室和病房、产房和病房之间步骤中患者识别方法。二、加强患者身份识别管理1、医护人员在各类诊疗活动中，严格实施查对制度，应最少同时使用姓名、性别、床号3种方法确定患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必需按要求使用“腕带”标识。3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实施双查对。4、在创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家眷陈说患者姓名，确定患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必需亲自和患者或其家眷进行沟通，严格实施查对制度，确保对患者实施正确操作。6、手术病人在转运交接过程中，必需有患者身份识别以下具体方法：（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，和手术室护士交接并填写病房和手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“腕带”使用时间必需依据护理部要求，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士查对后取下。7、急诊、病房、产房、手术室患者识别，必需有患者身份识别以下具体方法：（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊复写病例、入院病例；认真和科室护士交接，内容包含病人通常资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接统计单，无误后方可离开。（2）门诊急诊病人和手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊复写病例、入院病例；认真和科室护士交接，内容包含患者自然情况、生命体征、意识情况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人和手术室、病房对接统计单，无误后方可离开。（3）病房和手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真和手术室护士进行交接，内容包含：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药品情况等，并填写病房和手术室病人对接统计单。（4）手术室和病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡和病区做好病情、药品及物品交接，填写手术室和病房病人对接统计单，无误后方可离开。（5）病房和ICU转接病人：由医务人员负责转送，确保搬运安全；病房护士认真交接，内容包含：意识、瞳孔、生命体征、输液、多种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人和ICU对接统计单，无误后方可离开。（6）病房和产房转接病人：病房护士认真交接，内容包含：病人通常资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房和产房病人对接统计单，无误后方可离开（7）产房和病房转接病人：产房护士认真交接，内容包含：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房和病房病人对接统计单。（8）导管室和病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；导管室护士认真交接，内容包含：病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方法、意识等，填写导管室和病房病人对接统计单。三、严格实施在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确实施医嘱，确保住院患者安全1.正确实施医嘱，不使用口头或点电话知医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救特殊情况下，对医师下达口头临时医嘱、护士应向医生重述，在实施时实施双重检验。3.接获口头或电话通知患者“危急值”或其它关键检验结果时，接获者必需规范，完整地统计检验结果和汇报者姓名和电话，进行复述确定无误后方可提供医师使用。四、严格实施手术安全核查制度和步骤，预防手术患者、手术部位及术式错误。1建立和实施手术前确定制度和程序，有交接核查表，以确定手术必需文件资料和物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2建立术前由手术医师在手术部位作标识立即停制度和规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误部位、错误病人、实施错误手术。五、实施手卫生规范，落实医院感染控制，预防院内感染1制订并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷手卫生设备和设施。为实施手部卫生提供必需保障。2制订并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后废弃物处理要遵照医院感染控制基础要求，预防院内感染发生。3．直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；4．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品以后；当医务人员手有可见污染物或被病人血液、体液污染后。5出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染关键部门前后；接触含有传染性血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；双手直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病人污染物以后；需双手保持较长时间抗菌活性时。6．医务人员手被感染性污染物和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后，应该先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。医务人员进行侵入性操作时应该戴无菌手套，戴手套前后应该洗手。一次性无菌手套不得反复使用。7．手卫生应达成以下要求：①I类和II类区域医务人员手卫生要求≤5cfu/cm2。I类和II类区域包含层流洁净手术室、层流洁净病房、一般手术室、产房、一般保护性隔离室、供给室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。②III类区域医务人员手卫生要求≤10cfu/cm2。。III类区域包含儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、诊疗室、供给室洁净区、急诊室、化验室及各类一般病房和房间等。③IV类区域医务人员手卫生要求≤15cfu/cm2IV类区域包含感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作医务人员手，均不得检出致病微生物。六、实施无菌技术操作管理1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免无须要人群流动，预防尘埃飞扬。诊疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整齐。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品和非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必需存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必需在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期前后次序排放，方便使用，放在固定地方。无菌包在未被污染情况下，可保留7—14天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必需用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。8、无菌物品存放柜保持清洁，除诊疗室进行空气消毒时能够打开柜门，其它时间应保持关闭状态。一次性医疗用具放入无菌柜时必需拆去中包装。9、多种消毒灭菌剂依据其性能及产品说明和要求配置，并按要求定时测试浓度，确保消毒灭菌效果。10、全部消毒灭菌物品必需立即标明打开时间，并在要求时限内使用。七、医疗废弃物管理方法（一）、医疗废弃物分类1、使用后一次性输液管、注射器。2、各类敷料，使用后不回收一次性医疗用具，如：引流袋、引流管、包装袋，和外科、妇产科使用后纱布等。3、传染病人或疑似病人生活废物。4、检验科、手术室、传染科等使用后一次性皮管及注射器。5、锋利物，包含使用后针头、刀片、安培、青霉素瓶等。6、病理科切片产生废弃物。7、手术后医疗废物。8、遗传毒性废物包含多种化疗介入药品及相关注射器等。9、放射性废物。负责医院废物分类管理责任人为临床科室护士长或医技科室主任。（二）医疗废物搜集和运输1、医疗废物和生活废物应严格分类搜集，各病区和科室指定专员负责分类搜集、运输。2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供给室经高压、高温毁形消毒后由指定回收企业回收。3、医疗废物按指定暂存处存放，运输工具和容器专用，每次用后必需消毒和清洁，用1000mg/1有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、严禁在运输过程中丢弃医疗废物；严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；严禁将医疗废物混入生活废物处理。（三）医疗废物处理1、总务科负责医疗废弃物处理，院感管科负责业务指导和监督。2、生活废物由专员负责运输到指定生活垃圾场填埋。3、医疗废物由专员管理，并送指定处理中心焚烧处理。4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超出48小时，严禁医疗废物露天存放。5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定回收企业处罚。6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。7、严格实施医疗废物转移联单制度，实施医疗废物登记制度，登记内容应包含数量、时间、种类、处理方法，并由经手人署名。8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应立即汇报上级领导，并要采取降低污染扩散紧急方法。（四）加强本身防护医疗废弃物搜集、处理人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工衣裤和手套。（五）检验监督总务科应定时对医疗废弃物分类、搜集、运输、处理进行全程监管，相关科室和病区要高度重视给予协作，院感管科负责督促检验和业务指导。八、用药安全管理方法1、建立病房药柜内药品存放、使用、限额、定时检验规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符正当规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得和其它药品混合存放，高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出0.9%氯化钾等）肌肉松弛剂和细胞毒等高危药品必需单独存放，有醒目标志。3、病区药柜注射药、内服药和外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处理用含有用物品、皮肤消毒剂和空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、全部处方或用药医嘱在转抄和实施时，全部有严格二人查对、署名程序，认真遵照。5、在下达和实施注射剂医嘱（或处方）时要注意药品配伍禁忌。6、病房建立关键药品用药后观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能实施。对于新药特殊药品要建立用药前学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药方法及用药不良反应服务指导。8、深入完善输液安全管理制度，严把药品配伍禁忌关，控制静脉输液流速，实施对输液病人最高滴数限定通知程序，预防输液反应。（三）备用药品检验1、科室护士长为所在科室药品管理第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强护士专门管理科内药品，明确职责，定时全方面检验科内药品。检验频率：护士天天对科室全部药品数量进行交接检验，护士长不定时抽查并每个月全方面检验1次，总护士长每个月督查并统计，2、建立《药品质量检验统计表》，检验者对检验情况如实统计。药房人员每个月不定时下病区抽查药品管理情况，对于存在问题立即反馈给对应部门，做到层层把关。（2）检验内容：包含药品数量、药品有没有变质、变色等质量问题及使用期，任何药品贮存盒上全部标有使用期限，便于检验者查对。对于效期＜6月且科内使用量少药品，立即提醒更换。（四）备用药使用药品使用按“领新用旧”标准，为杜绝科室药品管理不妥或更换不立即造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧先用。（五）备用药摆放1、实施“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高药品放在第一层，使用频率少药品放在最上一层。2、全部药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及使用期）。3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒立即补充，各班清点时一目了然。（六）备用药品交接建立“药品基数交接统计单”，。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。（六）医护人员输液安全1临床药师定时对医护人员进行安全输液相关知识培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉诊疗前八项评定；多种药品PH值、渗透压及对血管刺激；多种药品溶媒选择；常见药品配伍禁忌；输液反应观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。2、确保输液用具安全,输注药品前必需认真检验输液用含使用期、包装完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。（七）药品安全使用静脉输液诊疗步骤中药品领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必需确保每一个步骤安全，才能确保输液安全。1.医嘱查对药品在使用前必需由2人以上查对医嘱，确定医嘱无误后才能实施。实施医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液实施单，由专员负责摆补液。2.溶液查对摆补液者必需认真检验每一袋/瓶溶液质量，确保它安全性。为了避免犯错，我们规范了检验溶液步骤。3软包装溶液检验方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检验有没有渗液，如发觉有渗液，说明软包装已经有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液质量：认真观察溶液有没有沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检验有没有漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检验其质量。如检验溶液时发觉有异常立即更换并上报护理部处理。4.瓶装溶液检验方法和软包装溶液检验法类似。方法：一拧二摇三照四转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检验其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提醒该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转和软包装溶液检验方法相同。5.正确张贴输液瓶签张贴瓶签前必需认真查对溶液名称、浓度、剂量和瓶签是否相符，查对无误后才能张贴。6.配药补液摆后，配药者在配药前必需再认真查对一次，确定药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽可能做到现配现用。7.更换补液更换补液时必需先检验将要接瓶补液有没有混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有没有配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者反应是否有沉淀、混浊现象出现，如有应立即更换输液管；对两种已知有配伍禁忌补液不能相邻输入，中间应有其它液体间隔，如无其它补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应亲密观察用药后效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，预防空气输进病人体内造成空气栓塞发生。九、临床试验室危急值汇报管理方法1.出现检验危急值后，按“临床试验室危急值汇报管理规范”要求步骤处理。2.加强危急值临床应用质量确保，质量确保方法按“临床试验室危急值汇报管理规范”要求严格实施。临床试验室加强服务临床意识，立即和临床和护理部门进行联络沟通。3.检验、临床人员熟练掌握各类检验项目标危急值，检验人员为临床提供全方面，细致危急值数据咨询服务。4.加强检验标本质量控制，严格根据标本质量控制标准，检验、护理人员立即向患者通知检验前准备、标本采集注意事项。十、防范和降低患者跌倒事件发生管理方法1.对体检、手术和接收多种检验和诊疗患者，尤其是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等措施预防患者跌倒事件发生。2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒汇报和伤情认定制度。3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位和病房，上岗护士配比为1；0.4。假如人力配置不足，管理者应立即进行人力危机值汇报制度。4.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评定及预防策略意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理步骤。加强患者和家眷教育，包含跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。5．入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房设置，知道怎样得到援助。经过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统。6.指导家眷将床周围用具整理好，保持走道通畅无障碍。7.提供光线良好活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间灯。8.将常见物品置放于病人视野内且易于拿取范围内。便器应倒空并置于合适位置。9.责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）患者进行评定，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。将评定情况通知家眷，留陪护监管，做好相关指导。10.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标识。11.教会患者轮椅、助行器使用方法，使用轮椅时或上下床注意脚轮固定，患者下床应搀扶。12.对于有可能发生病情改变患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜忽然改变，以免引发体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引发晕厥等症状，易于发生危险。13.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给必需处理方法。14.在床上活动患者，嘱其活动时要小心，如有需要能够让护士帮助。15.对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，常常检验局部皮肤，避免对患者造成损伤。16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生快速查看全身情况和局部受伤情况，初步判定有没有危及生命症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。17.配合医生对患者进行检验，依据伤情采取必需抢救方法，并立即上报护士长。18.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情改变，发觉病情改变，立即向医生汇报。十一、防范和降低患者压疮发生管理方法（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处，并和卧位有亲密关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。（二）高危人群易发生压疮高危人群包含：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发烧或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理方法（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。（三）危险原因易发生压疮危险原因包含：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药品影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。（四）压疮伤口评定评定内容：1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳和皮肤表面平起点到止血钳头距离。3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到最深处，测量止血钳和皮肤表面平起点到止血钳头距离。4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。（五）成立压疮管理小组1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评定，评定内容包含：（1）对带入压疮患者，评定患者皮损程度和预报统计符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评定其皮肤完整性；（2）评定压疮预防、处理方法可行性及落实情况；（3）评定压疮预防、处理方法统计情况；（4）压疮统计情况。2、每七天随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：（1）指导创面处理和正确统计《压疮追访统计表》。（2）评定预防方法实施情况。（3）创面愈合后，在