第10章-消化系统常见病、内分泌及代谢性疾病(甲亢、糖尿病、骨质疏松、痛风)的药物治疗

药学综合知识与技能第十章消化系统常见疾病、内分泌及代谢性疾病重点与难点重点：消化性溃疡、胃食管反流、甲亢、痛风、骨质疏松、糖尿病的药物治疗。难点：消化性溃疡的病因及发病机制、糖尿病的用药方案。12目录一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗一、消化性溃疡二、胃食管反流一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗一、消化性溃疡二、胃食管反流一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗一、消化性溃疡二、胃食管反流一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗一、消化性溃疡二、胃食管反流一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗一、消化性溃疡二、胃食管反流一、甲状腺能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病第一节消化系统常见病的治疗

一、消化性溃疡二、胃食管反流第一节消化系统常见病的治疗第一节消化系统常见病的治疗

一、消化性溃疡（PU）

由胃酸和胃蛋白酶消化胃肠道黏膜引发的慢性溃疡，黏膜坏死缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂。

病变可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃黏膜的Meckel憩室，其中胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）占98%。

第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡表浅，愈合后黏膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂与溃疡区别1.流行病学第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡DU：GU2-3：1DU男：女3：1-10：1GU男略多于女。GU发病年龄较DU晚10年。PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显。

第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡

2.病因和发病机制

攻击因素

防御因素粘膜屏障粘液HCO3-分泌粘膜血流细胞更新前列腺素表皮生产因子幽门螺杆菌感染(首要)非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶遗传因素胃十二指肠运动异常其他：应激、吸烟、饮食等。天平学说

3.临床表现体征：上腹部局限性轻压痛，伴反酸，嗳气，上腹胀等。特点：具长期性、反复性、周期性、节律性、季节性发作。胃与十二指肠溃疡的主要区别：第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡GUDU疼痛部位胃十二指肠球部发病几率高低疼痛节律性餐后0.5~1h（餐后痛）进食→疼痛→缓解餐后2~3h（饥饿痛，夜间痛）进食→疼痛缓解→疼痛压痛点中线偏左中线偏右胃酸分泌正常或升高升高4.并发症第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡出血

最常见（呕血、柏油样便）穿孔急性（多位于前壁）亚急性慢性（穿透性溃疡）幽门梗阻

急性、慢性、DU或幽门管溃疡餐后上腹饱胀，呕吐宿食癌变（1％左右）GU,>45岁，溃疡顽固

5.诊断第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡胃镜检查：溃疡病变X线钡餐：溃疡龛影幽门螺杆菌（Hp）检测

侵入性：

组织学检查、细菌培养、快速尿素酶试验

非侵入性：粪便、血Hp抗原检测、13C或14C尿素呼气试验6.消化性溃疡的治疗第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡发病机制主要与HP感染、黏膜屏障损害有关，抑酸、除菌、保护胃黏膜是主要的治疗手段。70年代以前：碱性抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA抑酸药第二次变革：根除H.Pylori第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡胃酸直接作用

胃酸对黏膜刺激胃痉挛痛阈降低腹痛原因制酸：能提高抗菌效果能止痛能止血（1）制酸药第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡（2）抗Hp感染主要发病机制：黏膜屏障损害粘液中有大量HP黏膜上皮层根除HP可以治疗溃疡并防止复发第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡抗Hp感染：方案组成用法质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素PPI或铋剂标准剂量克拉霉素500mg阿莫西林1000mg每日2次×1周PPI或铋剂标准剂量阿莫西林1000mg甲硝唑400mg每日2次×1周PPI或铋剂标准剂量克拉霉素250mg甲硝唑400mg每日2次×1周说明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮100mg代替。第一节消化系统常见病的治疗消化性溃疡（3）保护胃黏膜药

替普瑞酮（施维舒）

瑞巴派特铝碳酸镁（达喜）麦滋林-S颗粒硫糖铝（迪先）阻断HP对黏膜屏障的损伤阻断NSAIDs对胃黏膜损伤阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量第一节消化系统常见病的治疗二、胃食管反流（GERD）胃内容物反流入食管第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流1、概述

胃食管反流（GERD）：胃十二指肠内容物(胃酸/胃蛋白酶、胆汁酸/胆盐)反流入食管→引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症状(咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并发症的一种疾病。糜烂性食管炎（RE）非糜烂性反流食管炎（NERD）Barrett食管(BE)

GERD分类：

GERD在我国发病率较低，欧美国家发病率高。第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流反流性食道炎（RE）:

是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。

分类概述：非糜烂性反流病（NERD）：

部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病。Barrett食管（BE）：

食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流2、病因及发病机制第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流促进反流产生的因素：第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流3、临床表现-典型症状第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

GERD患者症状第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

4、并发症上消化道出血食管狭窄Barrett食管：

发生在食管黏膜修复过程中溃疡→Barrett溃疡→食管腺癌的癌前病变（30-50倍）第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

5、检查诊断24hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检查

内镜检查诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。

1994年洛杉矶分级法：正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，﹤5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合C级：黏膜破损融合，﹤75%的食管周径D级：融合，﹥75%的食管周径第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

24小时食管PH检测第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。

pH<4为确定反流存在界限点；pH<4的时间称为反流时间。

是临床应用最广泛的反流变量。

GERD诊断步骤第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

有GERD症状者可进行经内镜检查或服奥美拉唑（Losec）诊断。若为阴性者可互换形式进行诊断，为阳性者即可确诊。内镜检查和Losec试验均为阴性者可行24小时pH监测诊断。其他原因的食管炎：感染性、药物性等消化性溃疡消化不良胆道疾病食管动力性疾病心源性胸痛食管癌鉴别诊断第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流

第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流（1）一般治疗：

改变生活方式与饮食习惯：高枕：15-20cm避免睡前2小时进食及餐后卧床。避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒。尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂。6、治疗PPI：1）抑酸效果显著而持久、缓解症状快，RE愈合率高，可用于所有的GERD患者。2）剂量足，多为消化性溃疡治疗量的2倍，疗程8-12周。

抑酸治疗第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流H2RA：1）对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解多数GERD患者的症状，但对C级以上的RE愈合率差。2）对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，仅用于A/B级RE患者。

（2）药物治疗：抑酸是主要治疗措施第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流1）抑酸药物H2RA适用于轻症患者，剂量稍大：甲氰咪胍800㎎雷尼替丁300㎎法莫替丁40㎎尼扎替丁300㎎

以上药物，每日1~2次，疗程6~8周。奥美拉唑20㎎兰索拉唑30㎎

泮妥拉唑40㎎雷贝拉唑10㎎埃索美拉唑40㎎

以上药物，每日1~2次，疗程4~8周。PPI（首选）第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流促动力药：增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空8-12周胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂胆汁返流：常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳

2）其他药物第一节消化系统常见病的治疗胃食管反流3）药物治疗方案维持治疗GERD易复发：

一般采取“down-step”的策略，先用PPI以控制症状，随后减量或改成H2RA，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药，建议用药1年或更长。

基本药物为PPI和H2RA：轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药、H2RA；中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促动力药联用；重度GERD或RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。药物选择第二节内分泌及代谢性疾病一、甲状腺能亢进症第二节内分泌及代谢性疾病甲亢

甲状腺能亢进即甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素（TH）合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿），与自身免疫反应有关，能刺激甲状腺的增长并产生过多的TH。概述第二节内分泌及代谢性疾病甲亢1.临床表现（1）特征性体征：甲状腺肿大和突眼弥漫性甲状腺肿单纯性突眼浸润性（恶性）突眼第二节内分泌及代谢性疾病甲亢（2）高代谢症候：食欲亢进、消瘦、多汗、心悸、激动、怕热等。（3）神经和血管兴奋性增强：

神经过敏、易怒、心悸、心律失常等。（4）甲状腺危象：

甲亢恶化，大量TH释放入血,。原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷。（5）淡漠型甲亢：多见于老年患者，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻。第二节内分泌及代谢性疾病甲亢2.甲亢的治疗（1）药物治疗

硫脲类和咪唑类：做主要治疗/辅助治疗

药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成

主要药物:甲硫咪唑(MMI)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

适应证：

1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；

2)<20岁，孕妇、年老体弱或伴严重心、肾等病不能手术者；

3)术前准备；

4)术后复发而不宜用131I治疗者；5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。第二节内分泌及代谢性疾病甲亢（2）放射性131I治疗

作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成。适应证：1）年龄>25岁、中度甲亢；

2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发；

3）不宜手术或术后复发；

4）高功能性甲状腺瘤及结节。禁忌症：重症浸润性突眼症、甲状腺危象、妊娠、哺乳期妇女、严重心、肝、肾等功能衰竭等。第二节内分泌及代谢性疾病甲亢（3）手术治疗适应症：

1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药；

2）甲状腺巨大，有压迫症状者；

3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。

禁忌症：1）较重或较快的浸润性突眼；2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术；3）妊娠中晚期。第二节内分泌及代谢性疾病二、糖尿病

糖尿病（DM）:是一种遗传与环境等多因素引起的内分泌代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，并以长期高血糖为特征的代谢性疾病。第二节内分泌及代谢性疾病

糖尿病1.糖尿病的分型1型糖尿病9%2型糖尿病90%其他特殊糖尿病1%第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病肝药酶的诱导剂

1型糖尿病自体免疫疾病，是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。多发生于青少年，因胰岛素分泌绝对缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病肝药酶的诱导剂多在35~40岁之后发病，病人能产生部分胰岛素，有的甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。

2型糖尿病二、糖尿病2.糖尿病的特点1型糖尿病2型糖尿病

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟，或高或低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症酸中毒

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药、胰岛素第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病二、糖尿病3.糖尿病的并发症第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病（1）急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷（2）慢性并发症第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足

4.糖尿病的诊断第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：如果有糖尿病症状，一次血糖超标即可确诊；如果无糖尿病症状，需复查不在同一天内的血糖至少两次以上，如有不在同一天内的至少两次血糖超标方可确诊。5.糖尿病的药物治疗第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病（1）胰岛素（2）口服降糖药：

1）胰岛素增敏剂:罗格列酮吡格列酮

2）双胍类:二甲双呱

3）葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖4）促进胰岛素分泌剂(促泌剂)：

磺脲类药物：格列苯脲

格列吡嗪格列齐特

非磺脲类药物：瑞格列奈那格列奈（1）胰岛素的适应症第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病1型糖尿病：不论病情轻重均应终生使用胰岛素。2型糖尿病：

口服药无效者或对磺脲类过敏，又不宜用双胍类者。急性并发症（如酮症酸中毒）或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病、肝肾功能衰竭)妊娠糖尿病各种继发性糖尿病者(垂体性、胰源性糖尿病等）“糖毒性”状态，空腹血糖大于15mmol/L（含初发者）（2）双胍类第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病如盐酸二甲双胍（MET）：是抗高血糖药（不降低正常血糖），与磺脲类及胰岛素降糖药有明显不同。可减轻肥胖型DM患者体重适用于：1）2型DM患者，特别是伴肥胖、高脂血症、高胰岛素血症、单纯饮食运动不能控制血糖者首选。2）单用磺脲类类药物不理想，可联合MET。3）胰岛素治疗患者，血糖波动大或胰岛素用量大，有胰岛素抵抗者，可联合MET。主要不良反应有：胃肠道的反应，严重时可导致酮尿和乳酸酸中毒，应于进餐中或餐后服用。（3）a-糖苷酶抑制剂（一线治疗药物）第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病

该类药物可减缓碳水化合物在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖。如：阿卡波糖、伏格列波糖等：

特点及应用：1）肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用2）降低餐后血糖作用比空腹血糖更强3）可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用4）作用不会随用药时间推移而降低5）无严重的不良反应：对肝、肾无影响

（4）胰岛素促泌剂磺脲类药第一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲通过作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放，产生降糖作用。第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪

作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。第三代：格列美脲

作用强，起效快，维持时间较短(8-10h)，低血糖可能性小。降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，每日服用1次即可控制24小时血糖。第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病

胰岛素促泌剂的适用对象：第二节内分泌及代谢性疾病糖尿病磺脲药类：1）2型糖尿病，有胰岛素分泌者2）血糖升高，尤其是空腹血糖较高者3）体重较轻或正常者非磺脲药（格列奈类）：1）2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者。2）体重较轻或正常者磺脲药类：1）2型糖尿病，有胰岛素分泌者2）血糖升高，尤其是空腹血糖较高者3）体重较轻或正常者非磺脲药（格列奈类）：1）2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者。2）体重较轻或正常者第二节内分泌及代谢性疾病三、骨质疏松症

骨质疏松症（OP）：以骨量减少，骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性、全身性骨骼疾病。第二节内分泌及代谢性疾病骨质疏松1.骨质疏松的分型原发性---绝经后骨质疏松、老龄性骨质疏松、特发性骨质疏松常见分型继发性---药物、内分泌系统疾病等引起第二节内分泌及代谢性疾病骨质疏松2.骨质疏松的临床表现疼痛：

腰酸背痛、负荷加重，严重时翻身、起坐及行走困难脊柱变形：

身高缩短、驼背脆性骨折：胸腰椎、髋部、腕部易发骨折第二节内分泌及代谢性疾病骨质疏松3.检查诊断双能X线吸收法（DXA）——骨密度诊断金标准临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈正常

：≥-1SD 骨量减少

：-1SD～-2.5SD骨质疏松：≤-2.5SD严重骨质疏松：≤-2.5SD+（除非暴力性骨折）第二节内分泌及代谢性疾病骨质疏松4.药物治疗钙剂：每日800mg，绝经和老年人1000mg维生素D：5ug/d，老年人10~20ug/d抗骨吸收药：二膦酸盐类：阿仑膦酸钠降钙素类：鲑鱼、鳗鱼降钙素，降低血钙雌激素类：抑制骨转换，只能女性用选择性雌激素受体调节剂：如雷洛昔芬，不刺激乳腺和子宫促进骨形成药：甲状旁激素，增加骨密度，降低骨折发生率，用于严重骨质疏松者。（注：钙剂+维生素D+抗骨质疏松药，三者缺一不可）第二节内分泌及代谢性疾病四、痛风第二节内分泌及代谢性疾病痛风1.定义

痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。

高尿酸血症痛风？1）高尿酸血症是引起痛风的危险因素。2）但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风。3）高尿酸血症患者只出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。第二节内分泌及代谢性疾病痛风2.痛风的分期和临床表现原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。痛风临床表现的分期有：（1）无症状期（无症状高尿酸血症）（2）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）（3）间歇期（4）痛风石形成期与肾病变期第二节内分泌及代谢性疾病痛风（1）无症状期：——仅有血尿酸持续性或波动性增高

高尿酸血症：—男性和绝经后女性血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)—绝经前女性血尿酸大于350mol/L(5.8mg/dl)痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，甚至终身不出现症状。但痛风的比率随年龄增长而增加。第二节内分泌及代谢性疾病痛风（2）急性关节