医院培训课件：《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理流程》

1临床护理技术操作常见并发症的预防与处理流程

2目录一、皮内注射技术操作及并发症处理二、皮下注射技术操作及发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理四、静脉输血技术操作及并发症处理五、静脉输液技术操作及并发症处理六、口腔护理操作及并发症处理七、鼻饲法及并发症处理3一、皮内注射技术操作及并发症处理4一、皮内注射技术操作及并发症处理（一）疼痛1.发生原因(1)患者精神高度紧张、恐惧。(2)药液浓度过高，推注速度快且不均匀。(3)注射针头过粗、欠锐利，操作者手法不熟练。(4)注射时消毒剂随针头进入皮内。52.临床表现(1)表现为注射部位红、肿、疼痛。(2)患者紧张、烦躁。一、皮内注射技术操作及并发症处理63.预防(1)心理护理，取得患者的配合。(2)采用无菌生理盐水作为溶酶对药进行溶解。(3)应选择4至4号半锐利皮试针头进行注射。部位：前臂掌侧中断。(4)待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。(5)熟练掌握注射技巧，做到准而快地进针，缩短刺皮时疼痛的持续时间。4.处理流程安慰患者→分散注意力→进行熟练的注射。一、皮内注射技术操作及并发症处理7（二）局部组织反应1.发生原因(1)药物种类或性质不同，局部发生变态反应强弱不一。(2)药液注入过快或超量注入。(3)皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。(4)护士操作不熟练，反复进针刺激局部皮肤。一、皮内注射技术操作及并发症处理82.临床表现注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡，重者溃烂破损可扪及明显的硬结。3.预防(1)准确掌握配置浓度，准确注入药液剂量。(2)对皮肤刺激性强的药物在注射前履行告知义务。一、皮内注射技术操作及并发症处理9(3)注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头。(4)熟练掌握皮内注射技术。(5)认真做好健康教育，让患者了解皮内注射的目的及随意搔抓、揉按局部皮丘所带来的不良结果。4.处理流程局部皮肤瘙痒→通知医生→遵医嘱用药→健康宣教→观察局部皮肤→记录一、皮内注射技术操作及并发症处理10（三）注射失败1.发生原因(1)患者躁动不合作，多见于无法正常沟通的患者。(2)注射部位无法充分暴露。(3)操作技术不熟练。(4)注射药液剂量不准确。一、皮内注射技术操作及并发症处理112.临床表现(1)无皮丘。(2)皮丘过大或过小。(3)针口有出血。3.预防(1)对不合作的患者肢体给予约束和固定。(2)充分暴露注射部位，衣服过多或袖口过窄，协助患者脱去一侧衣袖。一、皮内注射技术操作及并发症处理12(3)提高技能，掌握注射的角度、力度及药量，以避免因进针过深或过浅导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内，避免用力过猛导致针头贯穿皮肤。(4)注射完毕拔针时，勿用棉签按压、按揉，覆盖局部注射部位。4.处理流程拔针更换针头→向患者说明原因并致歉→重新选择注射部位→另行注射。一、皮内注射技术操作及并发症处理13（四）、过敏性休克1.发生原因(1)操作前未咨询患者的药物过敏史。(2)患者对注射药物发生速发或迟发过敏反应。2.临床表现喉头水肿，呼吸困难，气促，哮喘，面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，意识丧失。一、皮内注射技术操作及并发症处理143.预防(1)详细询问患者药物过敏史，尤其是青霉素等已引起过敏的药物，如有停止该项试验。(2)皮试观察期间，嘱患者不能随意离开。(3)注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素，在注射间备有氧气和吸痰设备。(4)严格无菌操作，注意配置药液有无外观变化、沉淀、破损，检查药物的有效期。一、皮内注射技术操作及并发症处理154.处理流程立即停止给药→通知医生→平卧→就地抢救→畅通气道→做好气管切开术前准备→遵医嘱用药→必要时实施心肺复苏→严密监测生命体征→记录

一、皮内注射技术操作及并发症处理16二、皮下注射技术操作及并发症处理171.发生原因（1）同一注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、速度过快，用力不均匀，注射部位过浅。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。二、皮下注射技术操作及并发症处理18（一）硬结形成2.临床表现（1）局部肿胀。（2）可扪及明显的硬结。3.预防（1）避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml,注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。二、皮下注射技术操作及并发症处理19（3）对于一些难以吸收的药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射→局部热敷或按摩→用50%硫酸镁热湿敷→观察二、皮下注射技术操作及并发症处理20（二）针头弯曲或针体折断1.发生原因（1）针头本身质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不当，局部肌肉张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深均可造成针头弯曲或针体折断。二、皮下注射技术操作及并发症处理212.临床表现针头部位弯曲变形或针体折在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格的针头。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入皮肤内。二、皮下注射技术操作及并发症处理22（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小，刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪→患者保持原体位→迅速用止血钳将折断的针体拔出针体→针体如已完全没入皮肤→通知医生需手术取出者→做好术前准备→观察局部→记录二、皮下注射技术操作及并发症处理23二、皮下注射技术操作及并发症处理(三）低血糖1.发生原因存在诱发因素：患者皮下注射胰岛素剂量过大或运动量过大，进食量少，导致血流加速，胰岛素的吸收加快。2.临床表现饥饿感，乏力，肌肉震颤，面色苍白、心悸、出汗，有时会出现大汗淋漓，皮肤湿冷，大小便失禁，甚至昏迷。24二、皮下注射技术操作及并发症处理3.预防（1）注射后避免剧烈运动，局部按摩，按时进餐。（2）选择合适的注射部位，掌握进针深度，避免误入肌肉组织，有计划地更换注射部位。（3）抽吸胰岛素剂量要准确，不可随意改变剂量。（4）消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌减，进入角度减小。25二、皮下注射技术操作及并发症处理4.处理流程评估→初步判断→绝对卧床→通知医生→快速查血糖→建立静脉通路→遵医嘱快速补充葡萄糖→监测血糖变化→心理护理→严密观察病情变化→记录26

三、肌肉注射技术操作及并发症处理27（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位反复、多次、大量注射药物。（2）药物浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。（3）局部血循环不良，药物吸收缓慢。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。三、肌肉注射技术操作及并发症处理282.临床表现局部肿胀，可扪及明显的硬结，伴有局部肌肉萎缩、疼痛。3.预防（1）避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，一般不超过5ml，注射速度要缓慢，准确掌握注射深度。三、肌肉注射技术操作及并发症处理29（3）对于一些难吸收的药液，注射后及时给与局部热敷或按摩以促进血液循环，加快药物吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择合适的针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停止在此部位注射→局部热敷或按摩，用50%硫酸镁热湿敷三、肌肉注射技术操作及并发症处理30（二）神经损伤1.发生原因（1）注射时针头刺中神经或靠近神经部位。（2）药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。（3）2岁以下的婴幼儿选择注射部位不准确。三、肌肉注射技术操作及并发症处理312.临床表现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力、活动受限，严重者可出现局部肌肉萎缩。3.预防（1）遵守操作规程，正确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。（2）正确掌握给药途径，注意观察注射过程中及注射后的局部反应，如有异常及时向医生汇报。三、肌肉注射技术操作及并发症处理32（3）2岁以下的婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。4.处理流程患者主诉注射区麻木或放射痛立即拔针→停止注射→通知医生→遵医嘱局部理疗、热敷，给予营养神经药物治疗→严密观察肢体运动功能状态→记录三、肌肉注射技术操作及并发症处理33

（三）针头堵塞

1.发生原因（1）抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。（2）注射药物过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。2.临床表现注射推药时阻力大，无法将注射器内的药液注入体内。三、肌肉注射技术操作及并发症处理343.预防（1）抽吸瓶装药物时，以45°的角度穿刺进入橡胶塞，可减少橡胶塞堵塞针头。（2）根据药液的性质选择合适的针头，对黏稠药液、悬浊液应充分溶解，并选择合适的针头抽吸药液。4.处理流程拔针更换针头→向患者说明原因并致歉→重新选择注射部位→另行注射三、肌肉注射技术操作及并发症处理35

（四）针头弯曲或针体折断

1.发生原因（1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不当，使局部肌张力高。（4）注射操作不规范。三、肌肉注射技术操作及并发症处理36（5）消瘦和小儿使用的针头型号不匹配，刺入过深等，均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。三、肌肉注射技术操作及并发症处理373.预防（1）选择质量合格的针头。（2）选择合适的注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适的体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入组织内。三、肌肉注射技术操作及并发症处理38（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲的原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用的针头型号宜小。刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪→患者保持原体位→迅速用止血钳将折断的针体拔出→针体如已完全没入皮肤→通知医生需手术取出→观察局部→记录三、肌肉注射技术操作及并发症处理39（五）局部或全身感染1.发生原因（1）无菌操作观念不强。（2）注射用具、药物被污染。（3）注射部位消毒不严格。（4）注射部位针眼因清洗不当造成污染。三、肌肉注射技术操作及并发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理2.临床表现（1）局部出现红、肿、热、痛，局部压痛（2）若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等症状。3.预防（1）严格遵守无菌操作原则，防止感染。（2）掌握无菌操作技术。41（3）注射部位用碘伏消毒，由内向外环形消毒，直径不小于5cm。（4）注射后局部避免沾水，防止污染。4.处理流程评估→初步判断→通知医生→遵医嘱抽血→送血培养及药物敏感试验→静脉输入抗生素→监测体温→保持局部皮肤清洁干燥→观察局部及全身情况→记录三、肌肉注射技术操作及并发症处理42（六）注射部位渗液

1.发生原因（1）反复在同一部位注射药液。（2）每次注射药量过多。（3）局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。2.临床表现推注药液阻力较大，注射时有少量液体自针眼流出，拔针后液体流出更明显。三、肌肉注射技术操作及并发症处理433.预防（1）选择合适注射部位，避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。（2）掌握注射剂量，每次注射量以2-5ml为宜，一般不宜超过5ml。（3）有计划地轮换注射部位，避免同一部位反复注射。（4）注射后及时热敷、按摩，促进药液吸收。三、肌肉注射技术操作及并发症处理44（5）在注射刺激性药物时，采用“z”字型途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。（6）采用“留置气泡技术”即用注射器抽取适量的药液后，再吸进0.2-0.3ml空气，注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气，可防止药液渗液。4.处理流程采取合适的体位→在局部适度按压→患者暂时不要运动→穿紧身衣服→观察局部皮肤→记录三、肌肉注射技术操作及并发症处理四、静脉输血技术操作及并发症处理1、非溶血性发热反应【发生原因】1．外来性或内生性致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。2．免疫反应：患者血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血的患者或经产妇中。3.输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。四、静脉输血技术操作及并发症处理【临床表现】发生在输血过程中或输血后1～2h内，初起发冷或寒颤；继之体温逐渐上升，可高达39℃～40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少有超过24h者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。四、静脉输血技术操作及并发症处理【预防及处理】1．严格管理血库保养液和输血用具，采用无热原技术配制保养液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或用一次性输血器，可去除致热原。2．输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。3．一旦发生发热反应，立即停止输血，所使用过的血液废弃不用。如病情需要可另行配血输注。四、静脉输血技术操作及并发症处理4．遵医嘱予抑制发热反应的药物如阿司匹林，首次剂量1g，然后每1h一次，共3次；伴寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪25mg或度冷丁5Omg等对症治疗；严重者予以肾上腺皮质激素。5．对症处理：高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被等积极处理。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。6.将输血器、剩余血连同血袋一并送检。四、静脉输血技术操作及并发症处理二、过敏反应【发生原因】1．输入血液中含有致敏物质(如献血员在献血前4h之内曾用过可致敏的药物或食物)。2．患者呈过敏体质，输入血液中的异体蛋白质同过敏机体组织细胞结合，形成完全抗原而致敏所致。3．多次输血的患者，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。四、静脉输血技术操作及并发症处理【临床表现】多数患者发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生。表现轻重不一，轻者出现皮肤荨麻疹和瘤痒、轻度血管神经性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。四、静脉输血技术操作及并发症处理【预防及处理】1．勿选用有过敏史的献血员。2．献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。3．既往有输血过敏史者应尽量避免输血，若确实因病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前0.5h口服抗组胺药或使用类固醇类药物。4．输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。四、静脉输血技术操作及并发症处理5．患者仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，口服抗组胺药如苯海拉明25mg，继续观察；反应重者须立即停止输血，保持静脉畅通，严密观察患者的生命体征，根据医嘱给予0.1%盐酸肾上腺素0.5～1m1皮下注射。6．过敏反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即予以高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg静脉注射；必要时行心肺功能监护。四、静脉输血技术操作及并发症处理三、溶血反应【发生原因】1．输入异型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管内溶血，一般输入10～15m1即可产生症状。2．输血前红细胞已被破坏发生溶血：如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4℃)、血液震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH值的药物、血液受到细菌污染等，均可导致红细胞大量破坏。四、静脉输血技术操作及并发症处理【临床表现】1．为输血中最严重的反应。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疽和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段，由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。四、静脉输血技术操作及并发症处理2．溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7～14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿等。3．还可伴有出血倾向，引起出血。四、【预防及处理】1．认真做好血型鉴定和交叉配血试验。2．加强工作责任心，严格核对患者和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。3．采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。四、静脉输血技术操作及并发症处理4．一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。5．溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆色泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定血浆游离血红蛋白量。6．核对受血者与供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重做AB0血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验。7．抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。四、静脉输血技术操作及并发症处理8．维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。9．口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。10．双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。11．严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。12.心理护理：安慰患者消除其紧张、恐惧心理。四、静脉输血技术操作及并发症处理五、低体温1、【发生原因】输入的血液温度过低，或输血过快、过量。2、【临床表现】患者出现寒冷或寒颤，皮肤冰冷，心律紊乱，监测体温降至30℃左右。四、静脉输血技术操作及并发症处理【预防及处理】1．将大量备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可以用热水袋加温输血的肢体。2．大量、快速输血时将房间温度控制在24～25℃。3．注意给患者保温，避免不必要的躯体暴露;输血过程中使用温热的盐水作为冲洗液;低体温者给予热水袋保暖。4．密切观察并记录患者的体温变化。使用能测量35.5℃以下的体温计。五、静脉输液技术操作及并发症处理61（一）静脉穿刺失败1.发生原因（1）操作者心情紧张、技术不熟练。（2）患者本身不配合，操作时躁动不安。（3）血管条件差。（4）穿刺针选择不当，如患者血管较细，而穿刺针粗，刺破血管。五、静脉输液技术操作及并发症处理622.临床表现（1）穿刺后针头无回血，药液流入不畅，穿刺部位隆起，患者感觉疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。3.预防（1）护士要有娴熟的穿刺技术，穿刺前认真评估患者的血管情况，选择易暴露、弹性好、走行直、清晰易固定的血管进行穿刺。五、静脉输液技术操作及并发症处理63（2）对于躁动不安患者、儿童穿刺成功后对穿刺肢体妥善固定。（3）选择合适型号的针头进行穿刺。4.处理流程立即将针头拔出→局部按压止血→向患者表示歉意→按操作流程再行穿刺五、静脉输液技术操作及并发症处理64（二）药液外渗1.发生原因（1）操作者技术不熟练，穿刺失败。（2）患者躁动或不慎将针头从血管内拔出。（3）患者病情较重，血管通透性发生改变。（4）反复穿刺或刺激性强的药物对血管造成物理性损伤。五、静脉输液技术操作及并发症处理652.临床表现（1）穿刺部位肿胀疼痛。（2）皮肤温度降低。（3）化疗药、高渗药以及强力缩血管药物外渗后可引起局部组织坏死。3.预防（1）熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，根据血管条件选择穿刺针头。五、静脉输液技术操作及并发症处理66（2）穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发现药液外渗情况，以免引起严重后果。（3）选择给药途径时，要熟悉药物对局部的作用，了解药物的酸碱度、浓度所导致的血管通透性改变。4.处理流程立即停止给药→拔针后局部按压→通知医生→渗出药液理化性质不同，采取不同的处理方法→观察局部皮肤→记录五、静脉输液技术操作及并发症处理67（三）静脉炎1.发生原因(1)操作过程中无菌技术操作不严格，引起局部静脉感染。(2)长期输入高浓度、刺激性强的药物对血管造成刺激。2.临床表现五、静脉输液技术操作及并发症处理68(1)局部：表现为沿静脉走行的条索状红线，伴肿、热、痛及功能障碍。(2)全身：表现有畏寒、发热、乏力等。五、静脉输液技术操作及并发症处理693.预防(1)严格执行无菌技术操作。(2)对血管刺激性强的药物应充分稀释后再应用，以减少药物对血管的刺激。(3)有计划、合理更换注射部位，延长血管使用时间。4.处理流程通知医生→遵医嘱给予抗炎治疗→局部湿热敷→患肢抬高、制动→观察肢体皮肤→记录五、静脉输液技术操作及并发症处理70(四)发热1.发生原因(1)输液操作过程未能严格遵守无菌操作技术原则。(2)输液器具灭菌不合格、原材料不合格或使用过期物品等原因，都会造成输液反应的发生。(3)液体灭菌不合格或护士在配制药物过程中未能严格遵守无菌操作技术原则，致使液体被污染。五、静脉输液技术操作及并发症处理712.临床表现(1)发冷、寒战、发热。(2)轻者体温在38℃左右，重者初起寒战，继而高热达40℃。(3)伴有头痛、恶心、呕吐、周身不适等症状。3.预防(1)输液过程中严格执行无菌操作原则。(2)输液前检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。五、静脉输液技术操作及并发症处理72(3)合理应用药物，注意药物的配伍禁忌，液体要现用现配。4.处理流程(1)轻者→减慢输液速度→观察(2)症状没有缓解者→立即停止输液→通知医生→遵医嘱用药→高热者给予物理降温→保留输液器具和溶液送检→填写输液反应上报表→观察生命体征变化→记录五、静脉输液技术操作及并发症处理73(五)急性肺水肿1.发生原因(1)输液速度过快，短时间内输入大量液体。(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老体弱、小儿等。2.临床表现(1)面色苍白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸闷、心前区有压迫感或疼痛，脉搏细速、心律快、节律不齐。五、静脉输液技术操作及并发症处理74(2)咳泡沫样血性痰。(3)肺部遍布湿啰音。3.预防(1)严格控制输液速度，对老人、儿童、心、肺功能不全者输液速度不宜过快，液体量不宜过多。(2)输液过程中加强巡视，严格遵医嘱调节输液速度。五、静脉输液技术操作及并发症处理754.处理流程迅速通知医生进行处理→停止输液，患者取端坐位→两腿下垂→湿化瓶中加入20%-30%的酒精→高流量氧气吸入→遵医嘱给予强心、利尿、平喘治疗→四肢轮流扎止血带→观察病情变化→记录五、静脉输液技术操作及并发症处理76(六)空气栓塞1.发生原因(1)输液器内空气未排尽，存有残存空气。(2)输液器莫非氏滴管以上部分有破损。(3)加压输液时无人看守。(4)输入温度过低液体。

四、静脉输液技术操作及并发症处理772.临床表现(1)患者突然胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、濒死感。(2)呼吸困难和严重发绀，因严重缺氧而发生死亡。(3)听诊心前区可闻及挤压海绵样的声音。3.预防(1)输液时必须排尽输液器内的空气，检查输液器是否呈密闭状态。五、静脉输液技术操作及并发症处理78(2)输液过程加强巡视，液体输毕后及时更换，加压输液时有专人在旁守候。(3)输入液体要保持一定的温度，避免较低温度液体在静脉输液过程中产生气体。4.处理流程夹闭静脉通路→立即让患者取左侧卧位和头低足高位→通知医生→高流量氧气吸入→心电监护→血氧饱和度监护→严密观察病情变化→记录并重点交班。五、静脉输液技术操作及并发症处理79

(七)血栓栓塞1.发生原因(1)长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。(2)静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(3)配液时溶解药物不充分，有大分子结晶微粒。(4)配液环境不洁净，在输液前准备工作中得污染，如切割安瓿、开瓶塞，加药过程中反复穿刺溶液瓶像胶塞。五、静脉输液技术操作及并发症处理802.临床表现(1)引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索转变。(2)不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在血管上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞严重致血循环障碍，局部血液供应不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。3.预防(1)减少或避免长期大量输液。(2)正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以75%乙醇擦拭颈段可有效减少微粒污染。五、静脉输液技术操作及并发症处理81(3)正确抽吸药液，抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。(4)配液时要充分溶解药物，减少大分子结晶微粒。(5)正确选择加药针头，选择有侧孔加药针头，以减少斜面针头切割胶塞产生的微粒污染液体。(6)重视配液环境，尽可能选择在超净工作台下进行，以减少因空气中不溶性微粒带入液体而造成污染。五、静脉输液技术操作及并发症处理82（7）输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。4.处理流程评估→初步判断→通知医生→抬高患肢制动→停止在患肢输液→局部热敷→做超短波理疗→必要时使用弹力绷带包扎患肢→观察肢体温度、动脉搏动、末梢循环及功能→严重者遵医嘱做好术前准备→记录五、静脉输液技术操作及并发症处理83六、口腔护理操作及并发症处理84(一)口腔黏膜损伤1.发生原因(1)操作过程中，裸露的血管钳或棉签尖部直接碰伤口腔黏膜及牙龈。(2)护士操作时动作粗暴。(3)昏迷患者进行口腔护理时，使用开口器协助张口方法不正确或力量不当，造成患者口腔黏膜损伤。(4)漱口液温度或浓度不当，造成口腔黏膜灼伤。六、口腔护理操作及并发症处理852.临床表现口腔黏膜充血、出血、水肿、疼痛、溃疡形成。3.预防(1)为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，避免患者口腔黏膜损伤。(2)对凝血机制差的患者，擦洗过程中特别要注意防止碰伤黏膜及牙龈。六、口腔护理操作及并发症处理86(3)对需要使用开口器协助张口的患者，应将开口器包上纱布后从臼齿处放入；牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。(4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。4.处理流程(1)口腔黏膜损伤→安慰患者→遵医嘱使用漱口液→观察口腔黏膜→记录(2)口腔黏膜溃疡→减轻过度焦虑情绪→遵医嘱用药→观察病情→饮食指导→记录六、口腔护理操作及并发症处理87(二)吸入性肺炎1.发生原因(1)多发生于意识障碍的患者。(2)口腔护理清洗液、口腔内分泌物、呕吐物误吸入气道。2.临床表现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛。六、口腔护理操作及并发症处理883.预防（1）为患者进行口腔护理时，协助患者取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。（2）口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。（3）神志不清的患者不可漱口，以防误吸。4.处理流程遵医嘱抗感染治疗→体温过高者给予物理降温→吸氧→协助排痰→观察病情变化→记录六、口腔护理操作及并发症处理89（三）窒息1.发生原因（1）护理人员责任心不强，在为神志不清或吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，将棉球遗留在口腔，导致窒息。（2）操作前未将患者的义齿取出，操作时义齿脱落造成窒息。（3）为兴奋、躁动、行为紊乱的患者进行口腔护理时，因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管或支气管，导致窒息。六、口腔护理操作及并发症处理902.临床表现突发吸气性呼吸困难，面色发绀，端坐呼吸，三凹征阳性，严重者出现昏迷，甚至呼吸停止。3.预防(1)严格按照操作规范进行，每次擦洗只能夹取一个棉球，若光线不足，应用手电筒辅助照明检查，防止棉球遗漏在口腔内。(2)棉球擦洗时，操作前后清点棉球数量。六、口腔护理操作及并发症处理91(3)认真检查牙齿情况，操作前看牙齿有无松动，活动性义齿应在操作前取下。(4)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理。4.处理流程迅速畅通气道→通知医生→吸痰、吸氧→建立静脉通路→心电监护→做好气管切开手术前准备→观察生命体征→记录六、口腔护理操作及并发症处理92(四)口腔感染1.发生原因(1)口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等，易造成口腔感染。(2)口腔卫生差，牙垢和牙石过多。(3)患者机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。六、口腔护理操作及并发症处理93(4)昏迷患者长期缺乏食物对口腔腺体的刺激，使唾液减少，易造成内膜干燥和细菌繁殖。2.临床表现(1)轻度：溃疡发生在舌前1/2处独立，溃疡少于3个，可进低温饮食。(2)中度：舌体有多处溃疡，大小不等，疼痛厉害。六、口腔护理操作及并发症处理94(3)重度：溃疡面直径大，弥漫全舌，疼痛剧烈并伴烧灼感，进食严重受限。3.预防(1)严格执行无菌操作技术原则及有关预防交叉感染的规定，遵循“一人一物一用”的原则。(2)易感患者要嘱患者保持口腔清洁,清醒患者尽量早晚刷牙、经常漱口，昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。六、口腔护理操作及并发症处理95(3)加强营养，增强机体抵抗力，鼓励患者多进食。(4)注意对长期使用抗生素患者，观察有无真菌感染。4.处理流程评估→初步判断→通知医生→遵医嘱选用漱口液及口腔护理液→疼痛较剧烈→进食困难者→在局部用药中加普鲁卡因→饮食指导→做好交班→记录六、口腔护理操作及并发症处理96七、鼻饲法及并发症处理97（一）鼻咽食管黏膜损伤和出血1.发生原因(1)所选用的胃管过粗或过硬，护理人员在送管过程中动作太快、太急，致鼻咽食管粘膜损伤或出血。(2)因患者烦躁不安自行拔除胃管或反复插管损伤鼻咽食管粘膜。(3)长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食管炎。七、鼻饲法及并发症处理982.临床表现咽部不适，疼痛，吞咽困难，鼻腔流出血性液，部分患者出现发热。3.预防(1)对需要长期留置胃管者选用质地软、管径小的聚氯酯或硅胶胃管，以减少对患者的刺激。(2)向患者做好解释说明，取的患者的合作，操作时动作要轻稳、快捷。尤其是胃管通过两个难点、三个狭窄处时应注意插管动作要轻慢，防止损伤黏膜。七、鼻饲法及并发症处理99(3)长期留置胃管者，按时更换胃管，应晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做口腔护理2-3次/日，并用石蜡油滴鼻，保持口腔湿润、清洁，防止鼻粘膜干燥糜烂。4.处理流程安慰患者→检测损伤出血情况→取合适卧位→冷疗止血效果不佳时→通知医生协助处理→严密观察鼻黏膜损伤出血情况→记录七、鼻饲法及并发症处理100(二)误吸1.发生原因(1)患者胃肠功能减弱，鼻饲液注入速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。(2)年老、体弱或有意识障碍者，贲门括约肌松弛造成食物反流引起误吸。(3)吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。(4)鼻饲后立即给患者翻身。七、鼻饲法及并发症处理1012.临床表现患者突然出现呛咳、气喘，呼吸困难，心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。3.预防(1)选用管径适宜的胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。(2)昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。七、鼻饲法及并发症处理102(3)对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后床头抬高30°-40°,取侧卧位,防止食物反流导致误吸。(4)鼻饲后,不可立即给患者翻身,以免引起呕吐或呕吐物逆流入气道。4.处理流程通知医生→立即停止鼻饲→取头低右侧卧位→吸出气管内误吸物→胃管接负压瓶→吸氧→检测血氧饱和度→必要时准备气管切开用物→严密观察病情变化→记录七、鼻饲法及并发症处理103(三)腹泻1.发生原因(1)注入鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。(2)鼻饲液未妥善保存，发生变质。(3)鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则，造成污染。(4)注入的鼻饲液速度过快，浓度过高，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。(5)患者对某些营养物质不耐受而致腹泻。七、鼻饲法及并发症处理1042.临床表现大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。3.预防(1)防止鼻饲液的浓度过高、进食量过多、进食速度快而引起消化不良性腹泻。(2)鼻饲液要现用现配，妥善保存，防止室温过高，引起发酵变质。七、鼻饲法及并发症处理105(3)鼻饲液配置过程中防止污染，食物及容器每日煮沸灭菌后使用。(4)注意鼻饲液是否新鲜，有无异味或沉淀。(5)鼻饲液温度以37-42℃最适宜。4.处理流程病情加重者应暂停喂食→遵医嘱用药→保持肛周皮肤清洁干燥→维持水、电解质平衡→观察大便的量、性状、排便次数→记录七、鼻饲法及并发症处理106(四)胃出血1.发生原因(1)鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃黏膜，导致微血管破裂。(2)患者躁动不安，体位不断变化，胃管反复刺激引起胃黏膜损伤出血。七、鼻饲法及并发症处理1072.临床症状(1)轻者──胃管内抽出少量鲜血。(2)出血量多──陈旧性咖啡性血液。(3)严重者──出血性休克的表现。3.预防(1)鼻饲时间不宜过长。(2)鼻饲前抽吸胃液力量要适当。七、鼻饲法及并发症处理108(3)牢固固定鼻饲管，对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。4.处理措施停止鼻饲→通知医生→遵医嘱用药→严密观察生命体征→记录七、鼻饲法及并发症处理109(五)胃潴留1.发生原因(1)一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短。(2)胃内容物多，加之胃肠消化功能差，胃蠕动减慢，排空障碍导致食物潴留在胃内。2.临床症状腹胀，鼻饲前抽吸胃液可见胃潴留量＞150ml,严重者可引起胃食管反流。七、鼻饲法及并发症处理1103.预防(1)每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100-150ml提示有胃潴留，需延长输注间隔。(2)定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。(3)每次鼻饲结束后协助患者取高枕卧位或半坐卧位，防止食物反流。七、鼻饲法及并发症处理111(4)病情许可时鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，加快胃排空，也可加服胃动力药，如吗丁啉等促进胃排空，预防和减轻胃潴留。4.处理措施胃内有大量的潴留液先抽吸→遵医嘱暂停或延长输注间隔时间→观察胃潴留缓解状态→记录七、鼻饲法及并发症处理112(六)便秘1.发生原因(1)鼻饲所喂物质精细，食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。(2)患者长期卧床，