术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗标准规范及作业流程

术后镇痛诊疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛基础标准1、术后镇痛需因人而异选择镇痛方案。2、确定疼痛强度，采取对应镇痛方法。3、应有专员或实施术后镇痛麻醉医师进行随访。4、术后镇痛随访关键为镇痛效果及相关并发症。5、对术后镇痛患者进行疼痛评定及诊疗效果评定。6、依据评定结果，立即调整镇痛方案、药品剂量、确保镇痛效果。7、预防和处理相关并发症。具体内容：1、实施术后镇痛麻醉医师必需经过专题培训，掌握操作技能。掌握所用药品药理作用、不良反应和并发症防治和掌握实施对象外科情况。2、术后镇痛必需掌握适应证和禁忌证。对不愿意接收术后镇痛、对镇痛观念不了解、有睡眠性呼吸暂停、药品成瘾史、觉醒障碍、循环功效不稳定和低血容量病员和婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。3、术后镇痛要加强监护和巡视，每二十四小时最少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在问题进行分析和提出改善意见，便以提升镇痛质量。4、有具体术后镇痛统计，包含：镇痛方法，给药路径，所用药品包含阿片类药，局麻药，其它辅助用药，用药时间，所用药品总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、连续给药速度、最大给药量。5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④确保病人镇痛满意。6、应通知手术医师或值班护士，病人及其家眷，遇有下列情况应立即通知麻醉科，以进行对应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2＜90%，不供氧时SpO2＜85%；呼吸频率＜10次/分。7、由麻醉科医疗质量和安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定时评定，每个月一次，内容有分析、评价、总结及改善方法。术后镇痛评定一、术后疼痛评定手术后疼痛（PostoperativePain）,简称术后痛，是手术后立即发生急性疼痛（通常连续不超出7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理急性疼痛。疼痛评定是术后疼痛有效管理关键步骤。（一）疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最猛烈疼痛”，患者依据疼痛强度标定对应位置。2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10数字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最猛烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛造成不能睡眠或从睡眠中痛醒）。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS）将描绘疼痛强度词汇经过口述表示为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语正确表示患者。0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重猛烈痛二、镇痛目标疼痛管理目标是要达成：①最大程度镇痛（术后立即镇痛，无镇痛空白期；连续镇痛；避免或快速阻止突发性疼痛；预防转为慢性痛）。②最小不良反应（无难以耐受副作用）。③最好躯体和心理功效（不仅平静时无痛，还应达成运动时镇痛）。④最好生活质量和病人满意度。三、镇痛药品非甾体类抗炎药非选择性NSAID5和选择性COX2抑制剂，标准上全部NSAID5药品均可用于口服患者术后轻——中段疼痛镇痛。关键口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药品有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂全部有“封顶”效应，不应超量给药。用于术后镇痛关键指征是：中小手术后镇痛大手术和阿片类药品或曲马多联合。曲马多为中枢镇痛药，和NSAIDs适用有效应协同作用。阿片类镇痛药吗啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉药：常见局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。四、术后镇痛诊疗方法选择术后镇痛方法包含不一样路径给镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采取物理疗法、电刺激及心理诊疗等技术，不一样方法多模式镇痛。患者自控镇痛（PCA）一、采取PCA时，当阿片类药品血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地降低不一样患者个体之间药代动力学和药效动力学波动，预防药品过量。不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮和不愿意接收PCA患者。应在术前通知患者PCA使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛诊疗中作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。二、PCA技术参数包含负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量和连续背景输注量。1.负荷剂量：给负荷剂量者意在快速达成镇痛所需要血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者疼痛快速缓解。2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有可能造成并发症，镇痛效果欠佳，如患者主动按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%~50%，假如患者出现过分镇静，则应将剂量降低25%~50%。3.锁定时间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药指令不作反应，锁定时间能够预防患者在前一次给药完全起效之前再次给药，确保PCA安全用药。4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置另一保护性方法。5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可降低患者PCA给药次数，降低镇痛药品最高血药浓度，降低副作用，改善镇痛效果。三、PCA分类PCA依其给药路径和参数设定不一样，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。不一样种类PCA给药量、锁定时间和选择药品等方面全部有所不一样。术后硬膜外镇痛一、适应症1.胸部或腹部手术患者。2.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包含主动和被动肢体锻炼）3.未按抗凝诊疗或在术后早期也不会按抗凝诊疗患者。4.尤其适适用于心功效或肺功效不全患者。二、禁忌症患者拒绝接收。凝血功效障碍患者现在正在或准备接收低分子肝素（LMWH）诊疗患者菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染患者存在脊柱疾患患者局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定范围内，硬膜外注入阿片类镇痛药剂量和镇痛强度之间存在剂量——反应关系、这种剂量——镇痛强度之间关系含有一定安全范围，不应一味大剂量以致引发严重并发症。患者PCEA，确定PCEA单次剂量及锁定时间需要考虑原因：患者病情、手术部位、穿刺节段和药品脂溶性、药品起效时间和药品镇痛作用连续时间等。多模式镇痛依据不一样类型手术术后所引发疼痛强度实施多模式镇痛。术后镇痛步骤观察镇痛效果及并发症观察镇痛效果及并发症并发症处理术后病人疼痛评定制订镇痛方案及配方进行分析、评价、总结，实施整改方法进行分析、评价、总结，实施整改方法科室质量和安全控制小组每个月进行镇痛效果评定，提出整改方法慢性疼痛诊疗慢性疼痛共同临床特点关键表现为：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛常常会伴有其它症状，如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、躯体反应、运动功效障碍、自主神经功效障碍、反射丧失等。慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛患者均可出现不一样程度心理障碍，如焦虑，担心、抑郁、情绪低落、失望情绪等。疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一，三级医院及有条件二级医院均应建麻醉科疼痛诊疗门诊。疼痛诊疗门诊工作必需有相关学科临床诊疗知识和技能高年资麻醉科医师负担，医师相对固定，可定时轮换，以保持疼痛诊疗业务连续性，必需时可增设护士1~2人。门诊应有固定开设时间。疼痛门诊应分别设定诊察室和含有没有菌条件诊疗室。疼痛门诊必需配置专供诊疗和抢救药品、器械。做好药品和器械整理、增补、保管和维护工作。关注病人心理障碍、药品依靠和毒副作用等情况。重视病史采集。诊疗过程严格实施医疗安全规章制度和操作常规，有诊疗方案和效果估计，可能发生副作用、并发症向患者及家眷通知，并取得同意。实施神经阻滞和微创诊疗时签署知情同意书。诊疗过程中，应亲密观察病情演变情况和诊疗效果，诊疗后对患者应观察15~30min，留观到无全身异常反应和无神经功效障碍时才准许离院。、遇有疑难病例或操作意外时，应立即请上级医师或相关科室会诊，研究诊疗方案，立即处理。诊疗标准药品诊疗：单一药品诊疗疼痛缓解率低，应合理用药方案，应该是将针对不一样疼痛机制药品联合应用起到协同作用。药品：阿片类镇痛药，非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选择性5-羟色胺等。其它诊疗方法：物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电刺激、介入疗法、微创诊疗、外科手术诊疗等多模式镇痛方法。多学科协作：在慢性疼痛诊疗过程中，由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康复科医师和护士和中医针灸诊疗师等多学科协作诊疗，能够显著提升诊疗效果。疼痛评定常见评定量表：视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表、麦一吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简明疼痛调查表、情绪评分表等。慢性疼痛评定很关键，首先应重视患者主观感受，但也必需对疼痛强度进行量化评定，还需要综合评定和动态评定，重视对患者心理评定，那些合并严重心理障碍慢性疼痛患者，其人格障碍和认知类型和疼痛亲密相关。疼痛评定是疼痛有效管理关键步骤。（一）疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最猛烈疼痛”，患者依据疼痛强度标定对应位置。2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10数字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最猛烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛造成不能睡眠或从睡眠中痛醒）。无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS）将描绘疼痛强度词汇经过口述表示为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重猛烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语正确表示患者。癌症疼痛诊疗疼痛是癌症患者最常见症状之一，严重影响癌症患者生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）假如得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引发或加重患者焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。癌痛可由多个原因造成。依据病因关键能够分为：癌症发展直接造成疼痛、诊疗和诊疗癌症引发疼痛、癌症患者并发疼痛性疾病。癌痛评定癌痛评定是合理、有效进行止痛诊疗前提。癌症疼痛评定应该遵照“常规、量化、全方面、动态”评定标准。（一）常规评定标准。癌痛常规评定是指医护人员主动问询癌症患者有没有疼痛，常规评定疼痛病情，并进行对应病历统计，应该在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状癌症患者，应该将疼痛评定列入护理常规监测和统计内容。疼痛常规评定应该判别疼痛爆发性发作原因，比如需要特殊处理病理性骨折、脑转移、感染和肠梗阻等急症所致疼痛。（二）量化评定标准。癌痛量化评定是指使用疼痛程度评定量表等量化标准来评定患者疼痛主观感受程度，需要患者亲密配合。量化评定疼痛时，应该关键评定最近二十四小时内患者最严重和最轻疼痛程度，和通常情况疼痛程度。量化评定应该在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评定通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评定量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评定量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评定。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最猛烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表本身疼痛程度数字，或由医护人员问询患者：你疼痛有多严重?由医护人员依据患者对疼痛描述选择对应数字。根据疼痛对应数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1.疼痛程度数字评定量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员依据患者疼痛时面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评定，适适用于表示困难患者，如儿童、老年人，和存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：依据患者对疼痛主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛显著，不能忍受，要求服用镇痛药品，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全方面评定标准。癌痛全方面评定是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全方面评定，包含疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻原因），止痛诊疗情况，关键器官功效情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，和既往史(如精神病史，药品滥用史)等。应该在患者入院后二十四小时内进行首次全方面评定，在诊疗过程中，应该在给止痛诊疗3天内或达成稳定缓解状态时进行再次全方面评定，标准上不少于2次/月。癌痛全方面评定通常使用《简明疼痛评定量表(BPI)》(见附一)，评定疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、和她人交往等生活质量影响。应该重视和激励患者描述对止痛诊疗需求及顾虑，并依据患者病情和意愿，制订患者功效和生活质量最优化目标，进行个体化疼痛诊疗。（四）动态评定标准。癌痛动态评定是指连续、动态评定癌痛患者疼痛症状改变情况，包含评定疼痛程度、性质改变情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重原因，和止痛诊疗不良反应等。动态评定对于药品止痛诊疗剂量滴定尤为关键。在止痛诊疗期间，应该统计用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情改变。癌痛诊疗（一）诊疗标准。癌痛应该采取综合诊疗标准，依据患者病情和身体情况，有效应用止痛诊疗手段，连续、有效地消除疼痛，预防和控制药品不良反应，降低疼痛及诊疗带来心理负担，以期最大程度地提升患者生活质量。（二）诊疗方法。癌痛诊疗方法包含：病因诊疗、药品止痛诊疗和非药品诊疗。1.病因诊疗。针对引发癌症疼痛病因进行诊疗。癌痛疼痛关键病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给抗癌诊疗，如手术、放射诊疗或化学诊疗等，可能解除癌症疼痛。2.药品止痛诊疗。（1）标准依据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛诊疗指南，癌痛药品止痛诊疗五项基础标准以下：1）口服给药口服为最常见给药路径。对不宜口服病人可用其它给药路径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药指应该依据患者疼痛程度，有针对性地选择不一样强度镇痛药品。=1\*GB3①轻度疼痛：可选择非甾体类抗炎药品(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛：可选择弱阿片类药品，并可适用非甾体类抗炎药品。=3\*GB3③重度疼痛：可选择强阿片类药，并可适用非甾体类抗炎药品。在使用阿片类药品同时，适用非甾体类抗炎药品，能够增强阿片类药品止痛效果，并可降低阿片类药品用量。假如能达成良好镇痛效果，且无严重不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药品。假如患者诊疗为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药品或抗惊厥类药品等。3）按时用药指按要求时间间隔规律性给止痛药。按时给药有利于维持稳定、有效血药浓度。现在，控缓释药品临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药品作为基础用药止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给速释阿片类药品对症处理。4）个体化给药指根据患者病情和癌痛缓解药品剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药品时，因为个体差异，阿片类药品无理想标准用药剂量，应该依据患者病情，使用足够剂量药品，使疼痛得到缓解。同时，还应判别是否有神经病理性疼痛性质，考虑联适用药可能。5）注意具体细节对使用止痛药患者要加强监护，亲密观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药品联合应用相互作用，并立即采取必需方法尽可能降低药品不良反应，以期提升患者生活质量。（2）药品选择和使用方法应该依据癌症患者疼痛程度、性质、正在接收诊疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药品和辅助药品，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期取得最好止痛效果，降低不良反应发生。1）非甾体类抗炎药品是癌痛诊疗基础药品，不一样非甾体类抗炎药有相同作用机制，含有止痛和抗炎作用，常见于缓解轻度疼痛，或和阿片类药品联适用于缓解中、重度疼痛。常见于癌痛诊疗非甾体类抗炎药包含：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功效障碍、肾功效损伤、肝功效损伤等。其不良反应发生，和用药剂量及使用连续时间相关。非甾体类抗炎药日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达成一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药品毒性反应将显著增加。所以，假如需要长久使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达成限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联适用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药品。是中、重度疼痛诊疗首选药品。现在，临床上常见于癌痛诊疗短效阿片类药品为吗啡即释片，长久有效阿片类药品为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛诊疗，推荐选择阿片受体激动剂类药品。长久用药阿片类止痛药时，首选口服给药路径，有明确指征时可选择透皮吸收路径给药，也可临时皮下注射用药，必需时可自控镇痛给药。=1\*GB3①初始剂量滴定阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐步调整剂量，以取得最好用药剂量，称为剂量滴定。对于首次使用阿片类药品止痛患者，根据以下标准进行滴定：使用吗啡即释片进行诊疗；依据疼痛程度，确定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后依据疼痛程度给滴定剂量（见表1）亲密观察疼痛程度及不良反应。第一天诊疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前二十四小时总固定量+前日总滴定量。第二天诊疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前二十四小时总固定量10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。假如出现不可控制不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。②不良反应防治。阿片类药不良反应关键包含：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药品不良反应大多是临时性或可耐受。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛诊疗计划关键组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药品患者用药最初几天。初用阿片类药品数天内，可考虑同时给甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会连续发生于阿片类药品止痛诊疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过分镇静、精神异常等不良反应，需要降低阿片类药品用药剂量。用药过程中，应该注意肾功效不全、高血钙症、代谢异常、适用精神类药品等原因影响。3）辅助用药。辅助镇痛药品包含：抗惊厥类药品、抗抑郁类药品、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NM