慢性肾脏病膳食钠、膳食钾、膳食磷等营养管理及管理要点

慢性肾脏病膳食钠、膳食钾、膳食磷等营养管理及管理要点慢性肾脏病因肾小球滤过率下降、尿蛋白丢失、药物治疗、透析治疗、矿物质-骨代谢异常等因素，易出现电解质代谢异常，如水钠潴留、高磷血症、高钾血症等。膳食营养管理除蛋白质的限制，还需要根据营养状况和电解质监测情况，考虑钠、钾、磷等营养素膳食摄入量，及时调整方案，避免造成营养素摄入不足或营养素摄入过高而造成的肾脏负担。膳食钠的营养管理进食过多钠盐不仅引起血压增高，还会增加肾脏负担。每标准人日盐摄入量为9.3g，而膳食指南推荐成年人每日盐摄入＜5克，在CKD患者的膳食指导建议中推荐每日盐摄入不超过5g。合并水肿患者膳食钠管理由于肾小球滤过率降低导致水钠潴留，是造成水肿的主要原因。限制钠可以减少水钠潴留，也利于襻利尿药发挥作用，需注意预防低钠血症的发生。对于水肿，进一步限制每日食盐摄入在3g以内，水肿严重的患者，限制钠每日为500mg。少尿期的患者还需要限制入液量：前一天排出量（尿量、粪便、呕吐等）+500mL为宜。注意隐形钠问题多数对限制钠盐的认知度较高，容易忽视食物中隐形钠的问题。常用调料品含钠量较高，10mL酱油含钠量约为1.6～1.7g盐，10g豆瓣酱含钠量约1.5g盐，一包15g的酱菜含钠量约为1.6g盐，一块20g豆腐乳含钠量约为1.5g盐。加工食品需要注意查看食物营养标签，对于肾脏疾病，钠含量超过30%NRV（营养素参考值）的食品需要减少或避免食用。表2.常见高盐（钠含量）食品表（每100g）膳食钾营养管理膳食钾是人体钾的主要来源，摄入人体的钾有80%～90%经由肾脏排出，且钾的排泄量与膳食钾、膳食纤维和钠的摄入量密切相关。CKD患者应注意监测血钾水平，出现高钾血症时，需要严格控制含钾食物的摄入。表3.不同文件对于CKD患者膳食钾管理的推荐意见根据血钾调整钾摄入钾的摄入管理应以维持血清钾正常水平为宜。对于高钾血症的患者，避免食用含钾高的食物，蔬菜多选择瓜类蔬菜，避免汤泡饭；蔬菜、肉类煮后弃汤，可以减少钾摄入。如应用利尿剂或少尿期出现低钾血症的患者，食物中可以增加钾的食物。低钠盐在限制钠的同时添加食用氯化钾，不建议CKD患者选择其作为日常用盐的替代品。糖尿病肾病血糖与膳食钾控制对糖尿病肾病患者的膳食管理，通常会选择富含膳食纤维、血糖生成指数（GI）低的食物，去延缓血糖的升高。由于低GI和富含膳食纤维的食物往往含钾量也较高，可以多选择青菜、番茄、生菜、冬瓜、大白菜、苹果等含钾低而膳食纤维丰富的蔬菜和水果。自由化植物性饮食虽然膳食钾负荷高，但增加了膳食纤维和碱摄入量，同时促进肠道运输，增加粪便排钾量。膳食磷营养管理机体控制和排、留磷的主要脏器是肾脏，当肾小球滤过率进行性下降时，尿磷排出减少，易出现高磷血症；同时高血磷会促进骨的重吸收，对骨骼产生不良作用。限制膳食磷摄入有助于避免残余肾功能的下降，减少肾脏负担。每日膳食磷摄入不高于800～1000mg，对于高磷血症的患者，需要限制坚果、杂豆、菌类、动物内脏、肉汤、含磷的加工食品等。表5.不同文件对于CKD患者膳食磷管理的推荐意见磷生物利用度食物中磷的存在形式与含量会影响磷在肠道的吸收率，无机磷的吸收率高于有机磷，而粮谷物中的磷为植酸磷，吸收率低。有研究表明，植物性来源的磷生物利用度为50%，动物性来源的磷生物利用度为40%—60%，无机磷（即含磷添加剂）的生物利用度为90%。通过限制含磷添加剂的加工类食品摄入，如加工肉类、快餐食品、速食食品、部分碳酸饮料等，能够更好地控制膳食磷的摄入。透析患者蛋白质与磷平衡透析患者易出现高磷血症，而食物中磷与蛋白质并存，限制磷摄入的同时易造成蛋白质摄入不足，从而导致营养不良。不建议盲目因限制膳食磷含量而限制优质蛋白摄入，可选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，同时限制含大量磷