ICU新概念与机械通气-讲座

2024/5/11ICU与机械通气

新理念

2024/5/12重症监护医学的定义:（NIH）对因创伤或疾病导致危及生命或处于危险状态，并有一种或多种器官衰竭的患者进行多学科、多功能监护的医学领域称为重症监护医学。2024/5/132024/5/14ICU的意义与定位：

ICU体现医院最高救治水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所。对医院水平具有标志性意义，其社会效益远远大于经济效益。由于必须的经济投入大，劳动强度大，其直接经济效益常常低于普通病房，多实行准成本核算或行政管理模式。2024/5/152024/5/162024/5/19

英东广州危重症监护中心的现状病室的设置：整个监护室安装有新风装置（层流）来解决空气环境问题，该装置可以将过滤和调节温度、湿度的空气，以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气12次，保证病室内空气处于低尘、低病原微生物、恒温、恒湿的状态，有效降低院内感染和提高开放气道病人的治疗效果。床位设置：16张，分5个单间（正压房和负压房）和1个开放式大病房。床单元的设置：如：床旁治疗带（吊塔）为监护室的重要功能区，所有的输送管道集中于此。（见图）2024/5/1102024/5/111危重症医学相关杂志：

1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCare

Medicine，美国呼吸与危重症医学

2002年影响因子6.57

2.CriticalCareMedicine,危重症医学

2002年影响因子3.36

3.IntensiveCareMedicine,重症医学

2002年影响因子2.04

4.Thorax胸腔医学2002年影响因子4.07

5.EurRespirJ欧洲呼吸杂志2002年影响因子2.93

6.Chest胸科医学2002年影响因子2.97

7.麻醉与监护论坛1993年创刊

8.中国呼吸与危重监护杂志2002年创刊2024/5/112ICU分类：

按所收入病员来源分为综合ICU与专科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分为封闭式、开放式、半开放式三种。目前以半开放式为多。我院至今尚无综合ICU。2024/5/113综合ICU的优势：

1）人力、物力集中，实力雄厚。

2）高精尖设备集中管理、合理使用，便

于全院资源共享，提高使用率。

3）有利于拓展ICU工作范围、深化工作层

次，缔造危重症专业人才。

不利之处：对一些非常专业的问题认识欠

缺；对相关专业危重患者救治水平提

高有不利影响。2024/5/114专科ICU的优势：

1.能紧密配合自己专业特色，延续专业发

展，使诊疗层次完善。

2.有专业基础作保障，有利于专科危重症

科研水平提高。

3.有利于结合专业特色，调整发展方向。

不利之处：常属于科室分支，投入力度有限；人员常为轮换制，没有固定的医师，导致责任心不强，甚至对ICU兴衰漠不关心；常常限制工作领域的拓展，对非专业问题没有基础,不感性趣。2024/5/115国内ICU现状：

由于历史原因，及条件所限，我国ICU形式多样，参差不齐。2002年调查显示：我国综合ICU占1/3，专科ICU1/3，两种形式结合的占1/3。我院属于后者，但缺乏一个与我院需求匹配的ICU，多脏器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸机使用与管理有待加强，有些设备使用率过低。2024/5/1162024/5/117ICU人员构成：

1.护士与病床比例3～4：1，医生与病床比为

1.5～2：1;

2.ICU病床使用率与设备使用率应不超过

75%。因此，ICU成本非常高。

3.国内模式大多为：10～12床位ICU，设16-20

名专业护士，5-6名专业医生，其他由进修

医生、本院轮转住院医生或研究生补充。多

数医院将ICU作为住院医师必须轮转部门，

而且待遇由所属科室承担。2024/5/118ICU与呼吸专业的关系：

威胁生命的急性事件绝大多数累及呼吸、循环系统，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是对循环的支持。随着病程进展，可能会发展为MODS或MOF。正所谓急救ABC。国外多数MICU由呼吸科医生为主承担，SICU以外科与麻醉科医生为主，而比较公认的观点是：综合ICU应由呼吸内科、外科及麻醉科医师组成，或者在上述专业各轮转一年，考取执照后再做专职ICU医师。2024/5/119对ICU的误解危重病医学=急救医学进ICU只是作样子ICU收费很高ICU的抢救成功率不高ICU会与其他科室抢病人ICU的效益差2024/5/120ICU相关制度:

1.患者转入转出制度ICU定位于病情中等或偏

重的患者，死亡可能性不大或很大的患者没有

必要进入ICU，必要时可设亚ICU。

2.各级工作人员岗位责任制度医生、护士、护

工、卫生员等

3.设备使用、维护制度

4.探视制度

5.其他2024/5/121ICU的辅助用房基本辅助用房：护士工作站、医师办公室、配药室、治疗室、洁净室仪器室、更衣室、值班室盥洗室、污物处理室其他辅助用房：示教室、医护休息室家属接待室、实验室营养准备室2024/5/122功能带式ICU病床2024/5/1232024/5/124ICU“生命岛”式病床设计2024/5/125

机械通气的基本概念

及某些进展2024/5/126

机械通气又称机械辅助通气,

按设计理念分为如下几种:

1.负压辅助通气上世纪30～40年代问世,

又称铁肺.

2.正压辅助通气分为有创与无创两大类.

是当前通气机主要工作方式.

3.人工膜肺相当于血滤之于肾衰

4.液体通气尚未成熟,代价过大2024/5/127无创机械通气基本概念(一)

1.概念所有无须建立人工气道而施行辅助机械通

气的手段均为NIPPV。

2.适应范围近十几年发展迅速。包括了各种原因

早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘发作

期、睡眠呼吸暂停低通气综合征、有创—无创序

惯治疗、急性左心衰竭、肺栓塞等。

3.应用指证或时机

呼吸困难，RR超过30次/分

低氧血症，鼻导管吸氧3-5L/Min，PaO2低于

60mmHg或SpO2低于93%2024/5/128无创机械通气基本概念(二)

4.相对禁忌症

1)气道分泌物多且不能咳出

2)神志不清，自主呼吸不稳定

3)颜面外伤、畸形

4)患者不能耐受

5)较多量咯血、呕吐

6)病情严重且进展迅速：PaO2低于

45mmHg或已有严重酸血症。

5.绝对禁忌症

1)未引流的张力性气胸

2)循环血容量明显不足，甚至休克2024/5/129有创机械通气概念

1.有创机械通气是以建立人工气道为标志、

以正压辅助或控制通气为手段的通气模

式。始于20世纪50年代。

2.更用有创通气的指证

NIPPV治疗24～48h临床无改善

吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或

SpO2低于93%

患者不能耐受NIPPV

2024/5/1302024/5/1312024/5/1323.纤支镜引导经鼻气管插管：主动性强，患者在任何神智状态下均可行呼吸道传染病者（如SARS）传染机会少非零距离接触（60-80cm）吸痰充分，减少排毒操作从容，防护到位可以反复插管（COPD、哮喘等）

2024/5/1332024/5/1342024/5/1352024/5/1362024/5/137当前通气治疗的几个重要观点：

1.ARDS患者采用保护性肺通气策略。

2.肺开放治疗ARDS，以恢复肺泡通气功能。

3.尽量保留自主呼吸(其作用包括：保留膈肌收缩有利于下肺区通气；降低胸内压有利于血液回流；有利于气道分泌物清除，降低VAP；减少人机对抗，特别在高性能呼吸机；有利于脱机)。

4.尽量采用压力型通气模式，或容量保证的压力支持通气。减少气压伤。

5.适应性支持通气ASV是高智能化通气模式。2024/5/138机械通气脱机与拔管1．时机的掌握：原则是依据通气指标、氧和状态加之医师的临床经验。自主呼吸潮气量VT>3-5ml/KgRR<25-30次/分浅快呼吸指数RR/VT<80易于撤机，>105难于撤机，呼吸功（WOB）<0.75J/L脱机多能成功。

PaO2≥60mmHg（FIO2<40%)氧合指数>200QS/QT<15%-25%

血乳酸、胃粘膜内pH等参数均供参考。

2024/5/1392.撤机前准备1）确保：气道清洁、通畅、氧合良好；2）注意：营养状态、电解质（K、P、

Mg）。3）控制：诱因、发热与感染、疼痛、焦虑、抑郁。4）避免：失眠、急性左心衰竭等并发症2024/5/14033.脱机方法:1）SIMV+PSV或IMV+PSV为传统最常用随着IMV频率下调成功，逐渐下调PSV水平当达到8-10cmH2O水平且稳定2-4小时后，可考虑脱机。我们体会PSV小于6cmH2O、PEEP小于5-6cmH2O而氧和良好时脱机成功率较高。

2）高智能化呼吸模式理论上可自动过度到撤机。

2024/5/14144.撤机中应注意的问题

1）

撤机宜在早晨或上午

2）

体位以坐位或半坐位为宜

3）必须严密观察生命体征并记录2024/5/14255.拔管方法：

1）确认生命体征与氧合状态。

2）确认咳嗽与吞咽反射正常，能自主排痰、防止误吸

3）拔管前禁食，留置胃管患者应吸尽胃内容物。

4）清除气囊上分泌物。55）气囊放气，再次吸引气管内分泌物，瞩患者深吸气顺气道自然弯曲度轻柔而迅速拔除插管。

6)调高吸氧浓度