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文档简介

体重管理咨询表1、姓名【填空题】________________________2、手机号码【填空题】________________________（请填写手机号码）3、QQ或者微信【填空题】________________________4、身高【填空题】________________________5、年龄【填空题】________________________6、性别【单选题】○男○女7、体重(KG)【填空题】________________________8、三餐饮食规律及内容？【填空题】________________________9、每餐进食大概花多少时间？【填空题】________________________10、每天是否有喝水的习惯？每日饮水量多少毫升？【填空题】________________________11、每周运动量多少小时？一般什么方式？【填空题】________________________12、早起晚睡大概时间点？【填空题】________________________13、一周中有几次应酬，是否又喝酒？【填空题】________________________14、什么原因导致你的肥胖？可多选【多选题】□产后□药物激素□遗传□内分泌失调□便秘□熬夜/吃宵夜□从小肥胖□情绪困扰□三餐不定□暴饮暴食15、曾经用过什么方法减肥？【填空题】________________________16、为什么无效？可多选【多选题】□中途中断□缺乏恒心□缺乏信心□家人反对□经济因素□副作用17、生活习惯调查，可多选【多选题】□三餐不定□抽烟□喝酒□经常出差□喝水少□喜欢甜食/油腻食物□无运动习惯□吃宵夜□不吃早餐□吃零食□吃钙片□吃蛋白质□11点后睡觉18、常见身体状况，可多选【多选题】□失眠□睡眠质量差□口腔溃疡□便秘□腹泻□胀气□消化不良□伤口不易愈合□关节痛□手脚冰冷□酒糟鼻□痔疮□肩颈痛□支气管炎□慢性鼻炎□口臭□牙龈出血□肌肉酸痛□口干舌燥□心绞痛□哮喘□易掉发□白头发□不易受孕□抽搐、麻木□静脉曲张□白带多□骨质疏松□耳鸣□指甲变形□过敏□舌头边缘有齿印□青春痘□脚臭□恶心干呕□流鼻血□免疫力低□内分泌失调□非常关注健康19、常见身体疾病，可多选【多选题】□贫血□心率不齐□高血压□高血脂□糖尿病□心脏病□胃溃疡□肠胃病□肝病□肾病□骨质增生□痛风□子宫肌瘤□乳腺增生□甲亢□胆结石□尿酸高□妇科问题20、皮肤情况，可多选【多选题】□干燥有细纹□粗糙□肤色黯沉、偏黄□易过敏□有斑点□皮肤油脂过多□湿疹□黑斑□青春痘21、眼睛状况，可多选【多选题】□眼睛疲劳□迎风流泪□眼睛干涩□视力模糊□近视□老花眼22、女性经期状况，可多选【多选题】□经期不准□经量异常□痛经□乳房胀痛□易烦躁□食欲异常□血色暗或有血块23、整体状况，可多选【多选题】□体力不足，易疲劳打瞌睡□抵抗力低下，易感

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