CaseStudy精讲【可编辑的文档】

CaseStudyofRheumatic

carditis病例一，女性患者，72岁主诉：……

现病史：……

既往史：

……体格检查：

……辅助检查：

……

（以上省略N百字）诊断：风湿性心脏病中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全心功能不全心律失常：阵发性房颤、房扑、房性心动过速，I°房室传导阻滞

?体格检查：

你知道这些是什么意思吗体温:36.4℃?脉搏:132次/分??呼吸:24次/分???BP:130/80mmHg????

体格检查：你知道这些是什么意思吗营养良好，发育正常，慢性病容，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，二尖瓣面容，颜面轻度浮肿，双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、充血、苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。你仍然知道这些是什么意思吗颈软，未见颈静脉怒张。胸廓无畸形，右乳缺如，胸壁可见手术疤痕。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音腹平软，肝脾肋下未触及双下肢可凹性水肿辅助检查：不用我问了吧……血常规：WBC15.3×109/LGR：

56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压风湿病（rheumatism）A组β溶血性链球菌感染，变态反应性疾病结缔组织病（connectivetissuedisease），即胶原病的一种。累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重。风湿热（rheumaticfever）

——风湿病（rheumatism）急性期临床症状：心脏和关节症状常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征血液检查：抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快检查结果：血常规：WBC15.3×109/L血沉？GR：

56%发热？自动体位，查体合作舞蹈症？

风湿热（rheumaticfever）

——风湿病（rheumatism）急性期发病年龄：可发生于任何年龄多始发于5～14岁儿童发病高峰为6～9岁常反复发作急性期后:轻重不等心瓣膜器质性病变

基本病变1．变质渗出期2．增生期，即肉芽肿期（granulomatousphase），形成特征性风湿性肉芽肿，Aschoff小体（Aschoffbody）3．瘢痕期（愈合期）Aschoff小体心肌间质、心内膜下小血管旁，圆形或梭形，中心为纤维素样坏死灶，周围有各种细胞成分：①Anitschkow细胞：②Aschoff巨细胞（Aschoffgiantcell）：③小体内还有少量淋巴细胞和个别中性粒细胞。此期经过约2～3个月各器官的病变风湿性心脏病

风湿性关节炎风湿性动脉炎

皮肤病变

中枢神经系统病变

风湿性心脏病病变常累及心脏各层，为风湿性全心炎，rheumatic

pancarditis风湿性心内膜炎

风湿性心肌炎风湿性心包炎风湿性心内膜炎

（rheumaticendocarditis）常侵犯心瓣膜：二尖瓣最常被累及二尖瓣和主动脉瓣常同时受累三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及腱索和左心房壁内膜有时也可被侵犯。风湿性二尖瓣瓣膜病瓣膜：增厚变形瓣叶：粘连腱索：增粗缩短左心房：显著扩张病生理改变舒张期血流由左心房流入左心室受限，左房压增高，左心房与左心室之间的压力差增加，维持心输出量左房压升高，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，静脉扩张淤血。休息时可无明显症状，活动时血流增快，血管压力升高，呼吸困难，咳嗽，紫绀，急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，致肺动脉压上升，长期高压使肺小动脉痉挛硬化，引起右室肥厚扩张，继而右心衰。此时肺动脉压力有所降低，肺循环血流量减少，肺瘀血缓解症状和体征二尖瓣面容：颧部潮红。二尖瓣关闭不全，心排血量减低，回流受阻，淤血所致呼吸困难、咯血和咳嗽：肺淤血。早期仅在劳累后出现，随着瓣孔的缩小而日益明显，程度与血流动力学的改变成正比。重体力劳动，情绪激动，呼吸道感染，房颤等，可诱发阵发呼吸困难甚至肺水肿颈静脉怒张：严重肺动脉高压胸痛、心悸、头昏和倦乏：心功能不全声音嘶哑：较罕见，肺动脉扩张压迫左喉返体格检查：你知道是什么意思了吗营养良好，发育正常，慢性病容，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，二尖瓣面容，颜面轻度浮肿，双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、充血、苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。心音：收缩期杂音收缩期杂音：提示二尖瓣关闭不全单纯性二尖瓣狭窄患者，心尖区不应当听到收缩期杂音，若有收缩期杂音，则提示伴有二尖瓣关闭不全心音：舒张期隆隆样杂音心尖区：第一心音亢进、开放拍击声和舒张期隆隆样杂音，为二尖瓣狭窄的特有体征。第一心音亢进：心室收缩时，增厚的瓣膜迅速向左心房凸起，骤然拉紧开放拍击声:继第二心音后，瓣膜受到左心房内压力而骤然凹向心室所引起的一种尖锐短促的声音，在左第3或第4肋间近胸骨旁处最为清晰

舒张期隆隆样杂音：血液流经狭窄瓣孔形成你知道这些是什么意思了吗颈软，未见颈静脉怒张。胸廓无畸形，右乳缺如，胸壁可见手术疤痕。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及双下肢可凹性水肿心电图：狭窄程度轻度狭窄，心电图可正常或仅示电轴右偏，P波期间增宽，出现切迹(即二尖瓣型P波)部分病例亦可示有右心室肥大，可伴有右心劳损出现P波增高P波增高极少见于伴有较明显的二尖瓣关闭不全的病例，对鉴别诊断有一定参考价值

心房颤动常见，尤病程较长、病变较重者电轴左偏、逆钟向转动或左室肥大者，伴较明显二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，但轻度狭窄者，发病前从事重体力劳动者，亦可有左室肥大心电图：心律失常为并发症。房性心律失常最多见，先出现房性早搏，以后房性心动过速，心房扑动，阵发性心房颤动直至持久性心房颤动。病理基础：左房压力增高，左房扩大和风湿炎症，引起左房壁纤维化，维持房颤。房颤降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现房颤后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前强音可消失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现胸片心脏X线后前影：心脏左缘中段丰满右缘右心房之上左心房凸出成双弓心脏X线（右前斜位）食管下段：受左心房压迫向后移位肺动脉圆椎：隆起超声心动显示二尖瓣狭窄程度，表达瓣膜结构病理形态及其活动受限状态

M超声心动可示二尖瓣曲线形态改变，大瓣的M样双峰曲线转为城墙样曲线，大瓣与小瓣呈同向运动二维超声心动图示二尖瓣回声增粗，反光增强，舒张期大瓣呈圆顶状凸起(doming征)且失去正常的柔软度，腱索增粗、缩短，二尖瓣开放面积缩小彩色多普勒于二尖瓣口显示舒张期各色镶嵌湍流脉冲多普勒示峰值流速增快的舒张期湍流频谱连续多普勒示舒张期射流频谱。利用该技术可定量测算二尖瓣瓣口面积．，并估计狭窄程度<瓣口面积)正常-4。Oem2；轻度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2城墙样曲线超声心动显示二尖瓣狭窄程度，表达瓣膜结构病理形态及其活动受限状态

M超声心动可示二尖瓣曲线形态改变，大瓣的M样双峰曲线转为城墙样曲线，大瓣与小瓣呈同向运动二维超声心动图示二尖瓣回声增粗，反光增强，舒张期大瓣呈圆顶状凸起(doming征)且失去正常的柔软度，腱索增粗、缩短，二尖瓣开放面积缩小彩色多普勒于二尖瓣口显示舒张期各色镶嵌湍流脉冲多普勒示峰值流速增快的舒张期湍流频谱连续多普勒示舒张期射流频谱。利用该技术可定量测算二尖瓣瓣口面积．，并估计狭窄程度<瓣口面积)正常-4。Oem2；轻度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2二尖瓣狭窄扇形超声心动图矩轴观舒张期圆顶状凸起二尖瓣口：开口受限，瓣叶变厚二尖瓣狭窄：扇形超声心动图长轴观

舒张期二尖瓣前叶：穹形改变左房及左室：增大二尖瓣狭窄扇形超声心动图短轴观

收缩期二尖瓣狭窄扇形超声心动图长轴观

收缩期

超声心动显示二尖瓣狭窄程度，表达瓣膜结构病理形态及其活动受限状态

M超声心动可示二尖瓣曲线形态改变，大瓣的M样双峰曲线转为城墙样曲线，大瓣与小瓣呈同向运动二维超声心动图示二尖瓣回声增粗，反光增强，舒张期大瓣呈圆顶状凸起(doming征)且失去正常的柔软度，腱索增粗、缩短，二尖瓣开放面积缩小彩色多普勒于二尖瓣口显示舒张期各色镶嵌湍流脉冲多普勒示峰值流速增快的舒张期湍流频谱连续多普勒示舒张期射流频谱。利用该技术可定量测算二尖瓣瓣口面积．，并估计狭窄程度<瓣口面积)正常-4。Oem2；轻度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2辅助检查：知道是为什么了吧血常规：WBC15.3×109/LGR：

56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压其他病变：皮肤渗出性病变：躯干和四肢皮肤出现环形红斑（erythemaannulare）1～2日可消退，对急性风湿病有诊断意义。镜下，红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿及炎性细胞浸润。增生性病变：

皮下结节（subcutaneousnodules）多见于肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下风湿热时，皮下结节并不经常出现，但有诊断意义体格检查：你知道是什么意思了吧营养良好，发育正常，慢性病容，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，二尖瓣面容，颜面轻度浮肿，双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、充血、苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。中枢神经系统病变神细胞变性、胶质细胞增生，胶质结节形成病变主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层锥体外系统受累较重时，患儿出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈症（choreaminor）多见于5～12岁儿童，女孩多于男孩。体格检查：你知道是为什么了吗营养良好，发育正常，慢性病容，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，二尖瓣面容，颜面轻度浮肿，双眼睑