大脑半球肿瘤诊疗规范

大脑半球肿瘤诊疗规范【病史采集及体格检查】1．提示有颅内肿瘤的病史和体征（1）缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。（2）继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。（3）有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现）。（4）身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。（5）眼底检查有视乳头水肿。2．与肿瘤部位有关的病史和体征（1）额叶肿瘤①可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。②可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调。③可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。④可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）。（2）颞叶肿瘤①可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。②可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。③可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。④可有对侧上肢轻瘫。（3）顶叶肿瘤①可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感觉忽略）、失语、失认、失用及Gerstmann综合征（手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能）。②可出现局限性感觉性癫痫发作。③可有对侧轻瘫征。（4）枕叶肿瘤①视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。②视野缺损、对侧同向偏盲。③视觉认识不能。④视物变形。3．与肿瘤性质有关的病史和体征（1）年龄：成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿大脑半球肿瘤较少见；如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。（2）病程：恶性肿瘤病程较短，发展较快；良性肿瘤病程较长，发展较慢。（3）脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。【辅助检查】1．血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必检）。2．血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。3．如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。4．腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择）。5．颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔改变）。6．脑电图、诱发电位、脑SPECT显像（选择）。7．脑血管造影。8．CT、MRI（必检）或PET。【诊断】1．临床症状和体征。2．CT或MRI可确诊。3．脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。4．注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。【治疗原则】1．严密观察病情变化，及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。注意脑危象的防治。2．脱水剂的应用。3．止痛镇静或冬眠药的应用。4．抗癫痫药物的应用。5．引流脑脊液，用于肿瘤手术治疗前、后。6．手术治疗：一旦明确诊断，应尽早手术治疗。良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或伽玛刀治疗）。低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。7．微侵袭神经外科技术：根据病变部位及性质，选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗，以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术，以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。8．普通放疗及化疗。9．恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应常规放疗。良性肿瘤，如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。功能锻炼：有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。【治疗结果】1．脑膜瘤目前较多学者采用Shinshu's标准评价脑膜瘤手术结果。按修正的Shinshu's分级，脑膜瘤手术结果可分五级：（1）1级：肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。（2）2级：肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。（3）3A级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。（4）3B级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜不切除，亦不电灼。（5）4A级：有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。（6）4B级：肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。（7）5级：肿瘤部份切除，残余部份在10%以上，或只减压，作或不作活检。2．胶质瘤由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。【疗效标准】1．影像学标准：CT或MRI与术前比较肿瘤大小。2．存活率、存活期统计作为疗效标准。3．机能状态指标（Karnofsky记分标准），最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。Karnofsky记分标准记分机能状态100正常，无疾病征象90能正常活动，仅有微小症状80经过努力可以正常活动，可