妇科临床诊疗指南及操作规范

妇科临床诊疗指南及操作规范一、异位妊娠【病史采集】1．停经史：须注意个别病人无停经史；2．阴道出血；3．下腹疼痛；4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。【物理检查】1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。【辅助检查】1．实验室检查（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；（2）尿HCG或血β-HCG；必要时动态观察血β-HCG。2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。3．特殊检查（1）后穹隆穿刺术；（2）诊断性刮宫；（3）腹腔镜检查。【鉴别诊断】2．黄体破裂；3．滤泡破裂；4．急性盆腔炎；5．巧克力囊肿破裂；6．急性出血性输卵管炎。【治疗原则】1．保守治疗（1）消炎；（2）止血；（3）杀胚胎药物。2．手术治疗（1）手术指征1）出现内出血、休克；2）妊娠月份较大；3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；5）不需保留生育功能或要求绝育者。（2）手术方式1）剖腹患侧输卵管切除术；2）腹腔镜下输卵管开窗术。二、滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。【体格检查】阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。【治疗原则】1．灭滴灵0.2g/次，每日3次，10天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。2．灭滴虫栓每晚塞阴道1粒，10天为1个疗程。3．用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，1次/日，20分钟/次。4．用0.5％～1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg，每晚塞阴道1次，10次为1个疗程。5．苦参30g，蛇床子30g，黄柏15g，白癣皮30g，水煎后薰洗外阴。6．第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫，如阴性再巩固1个疗程，经净后连续检查3个月。孕妇以局部治疗为主。三、急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。【实验室检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。2．血沉。3．宫腔物培养、药物敏感试验。4．血培养、药物敏感试验。【诊断】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。4．中医中药治疗。四、子宫肌瘤【病史采集】1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。％～6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。【体格检查】1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。【实验室检查】1．血常规、尿常规、大便常规；2．血型；3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。【诊断和鉴别诊断】1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。【治疗原则】1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。手术方法：（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。五、卵巢肿瘤【病史采集】1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。【体格检查】1．全身检查：注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。2．妇科检查（1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。（2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。（3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。【辅助检查】1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水等。2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。（2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。（4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。（5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。（6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。（7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。（8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。（9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。（10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。7．染色体检查：取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差并可见卵巢癌的标志性染色体。【临床分期】根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期（见表1）。表1原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)Ⅰ期癌灶限于卵巢。Ⅰa癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。Ⅰb癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。Ⅰc癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。Ⅱ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。Ⅱa癌灶侵犯到子宫、输卵管。Ⅱb癌灶侵犯到其它盆腔组织。Ⅱc癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。Ⅲ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。Ⅲa癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下癌灶种植。Ⅲb腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。Ⅲc腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。Ⅳ期癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。【诊断】主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。【鉴别诊断】1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。【治疗】1．卵巢良性肿瘤不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下的手术范围为：（1）单纯肿瘤剥出术：年轻，未生育或刚生育者；（2）单侧附件切除术：已生育，年龄大于35～40岁者；（3）全子宫＋单侧附件切除术：年龄大于45～50岁者；（4）全子宫＋双侧附件切除术：年龄大于50～55岁者；手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。2．卵巢恶性肿瘤应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。（1）手术治疗：1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宫＋双侧附件切除术；2）Ⅰc期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。（2）化疗：包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。（3）放疗：用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用60Co或直线加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔内灌注作内照射。（4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。（5）其它：包括支持治疗等。【二次探查术】第一次手术后，患者经过化疗或放疗，临床检查无阳性体征，为了了解腹腔内是否确实已无癌灶而进行的剖腹探查。表2卵巢恶性肿瘤化疗方案药物剂量及方法备注PC顺铂(DDP)环磷酰胺(CTX)60～100mg/m2静滴，500～1000mg/m2静注3～4周1个疗程，共6～121个疗程用于上皮、性腺间质类恶性肿瘤，恶性疗效同PAC方案。PAC顺铂(DDP)阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)50mg/m2静滴，第1天50mg/m2静注，第1500mg/m2静注，`第1天3～4周1个疗程，共6～12个疗程用于上皮、性腺间质类恶性肿瘤。CCA卡铂(CBDCA)环磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)300～500mg/m2静滴，500～750mg/m2静注，40～50mg/m2静注，第4周~1次，共6~用于上皮、性腺间质类恶性肿瘤。VAC长春新碱(VCR)放线菌素D(DACT)环磷酰胺(CTX)1～1.5mg/m2静注第1天每周1次共300～400ug/日静滴第1～5天每4周1次150～250mg/m2/日静注第1～5天每4用于Ⅰ期或恶性程度低的生殖细