一例胆囊炎并胆囊内结石患者的护理查房

一例胆囊炎并胆囊内结石患者的护理查房基本资料1病史回顾2护理诊断3护理目标及措施4知识拓展5健康教育6CONTENTS基本资料姓名：年龄：88岁性别：男文化：中专联系人：各位职业：任务入院时间：住院次数：入院诊断：1.精神分裂症2.胆囊结石

3.前列腺增生4.异常心电图病史回顾主诉（代）：凭空闻语、被控制感40年。既往史：1.胆囊结石2.前列腺增生3.非特异性室内传导阻滞日期原因处理1974年因工作环境发生变化，复现电波又控制他，天要塌下来，难以管理。住院三个月，诊断为“偏执型精神分裂症”，用“氯丙嗪400毫克每天”治疗。7月因刻苦研究技术改造出现失眠、烦躁、自言自语。住院三个月。5月复起电波出现，需要阅读大量的新闻材料，怀疑自己要遭到不良事件，写反动标语，电磁波告诉他是国民党，要把他用飞机接走。患者整日在外等待机会，家人管理困难。住入精神病院，主要给予“氯丙嗪”治疗。2024/5/3

病史回顾

既往史：1.胆囊结石2.前列腺增生3.非特异性室内传导阻滞

时间患者情况解决方法及效果2普查B超常规，检查结果提示：胆囊炎并胆囊内几乎充满型结石。普查心电图，结果提示：非特异性室内传导阻滞。未处理9-12患者一直表现安静，少语，表情淡漠。复查心电图时常表现轻度异常，曾有偶见早搏。通心络胶囊780mg，每日3次12-16普查心电图时常出现ST段改变给予丹参胶囊0.56,3/日。4-18胸片报告，结果示：双肺上叶陈旧性肺结核未处理12-16患者诉小便次数多，有排不干净的感觉。观其小便清，每次量少，有淋漓不净感，体温36.7℃、脉搏92次/分。给予前列隆闭通片2.08g，3/日时间患者情况解决方法及效果7-3患者昨晚夜眠整夜未眠，晨查房患者坐在活动室内，偶自语，与其接触不理睬，反复询问患者诉“白天睡多了，晚上睡不着”。治疗给以舒眠胶囊1.2克，2/日（中、晚）调理睡眠质量。3-24患者表现少语、少动、不关心周围的人与事。腹部B超，结果今日回示：胆囊炎并胆囊内结石。医生查体时，患者胆囊区有压痛，墨菲斯症阳性。给予消炎利胆片6片，3/日治疗11-6一直坐于餐厅沙发上，偶有自言自语，傻笑。问其身体是否有不适，患者诉：“昨晚夜里面被打成了内伤，浑身都疼”。“问其被谁打了，患者摇头诉：”不知道，就被人打了。予以心理疏导日期夜眠时间患者情况呕吐物、量体温脉搏血压10-263.5h00：30主诉：胃疼，想喝水，给予温开水30ml无36.48010-284.5h00:00主诉：胃疼菜叶子，量少36.136.28786127/79135/8002:00入睡痰盂有少许呕吐物10-303.5h00:30主诉：胃疼，不是很疼00:50呕吐胃内容物约20ml36.283146/7602:00开始打嗝，持续十秒，给予温开水，好转03:00主诉：好转11-55.5h03:30胃疼无36.293121/7505:00好转无36.3100103/75患者目前用药药物名称药物剂量药物作用氯丙嗪150mg/中250mg/晚控制精神症状阿普唑仑片0.4mg焦虑症、抑郁症、失眠盐酸苯海索2mg帕金森病、锥体外系反应丹参胶囊2粒护心治疗前列癃闭通片2g益气温阳、活血利尿舒眠胶囊1.2g疏肝解郁、安心宁神消炎利胆片6粒消炎利胆、清热解毒护理评估生命体征:T36.5℃R:18次/分P:78次/分BP:125/74mmHg饮食：普食睡眠：7h排泄：最长5天便秘自理：需督促料理个人卫生皮肤情况：完好

过敏史:无

个人史：无家族史：无既往史：1.胆囊结石2.前列腺增生3.非特异性室内传导阻滞2024/5/3评估单冲动风险评估表：总分4分，属中度风险噎食风险评估表：总分4分，属轻度风险自杀风险评估表：总分7分，属中度风险出走风险评估表：总分2分，属轻度风险跌倒坠床风险评估表：总分4分，属中度风险压疮风险评估表：总分17分，属轻度风险改良巴氏指数评定表：总分90分，轻度功能缺陷护理等级评定表:总分115分，一级护理2024/5/3护理诊断1.疼痛

与胆囊结石突然嵌顿、及其周围组织炎症有关2.睡眠型态紊乱与环境不适应、睡眠规律紊乱有关3.便秘

与意志行为衰退及服用抗精神病药物所致的副作用有关4.有自杀的危险与焦虑抑郁状态有关5.潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克6.有体液不足的危险与恶心呕吐有关7.冲动伤人与精神症状有关。护理目标与措施

p1.疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、及其周围组织炎症有关

目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：1.协助患者取右侧卧位，指导其有节律的深呼吸，可适当缓解疼痛。

2.禁食、给予胃肠减压、减轻腹胀和腹痛

3.观察疼痛的程度、性质，（常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部、伴恶心呕吐、厌食等）及时告知医生

4.病情重时，会有畏寒、发热。控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药2024/5/3睡眠型态紊乱:与环境不适应、担心病情有关

目标：患者睡眠得到改善，能按时入睡，保证睡眠7---8小时/天，并学会一些应对失眠的方法。措施：1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因，监测病人具体睡眠时数。2.坚持带动病人早晚做操、户外活动时组织病人打太极拳或小花园散步。由于病人喜欢独处，开展康复活动时，多调动病人的积极性，鼓励病人坚持写毛笔字及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间睡眠时，可以先看会电视，等到21点后再睡，尽量不要夜间喝水。除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。3.进行心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁程度，从而改

善病人的睡眠。4.向病人介绍有关睡眠和失眠的知识，老年人睡眠形态紊

乱是常见的。便秘:与意志行为衰退及服用抗精神病药物所致的副作用有关

目标：患者掌握预防便秘的方法，能定时如厕排便。

措施:1.养成定时排便的习惯,与患者共同制定排便表，即使无便意也应坚持定时去厕所。可嘱患者每日早餐后按时排便，因早餐后易引起胃---结肠反射，此刻训练排便易建立条件反射，日久便可养成定时排便的习惯。2.多给病人吃含纤维素高的饮食，水果如香蕉、梨等。3.每天至少应保证水的摄取量，也可每天空腹喝一杯温水。空腹饮水可对排便有刺激作用，反射性地引起排便。4.适当参加运动，特别是要进行腹肌锻炼，以便增强腹部肌肉的力量和肠蠕动，也可教会腹部按摩，由右上腹向左下腹轻轻推按，以促进其肠蠕动。5.保持乐观的情绪，精神紧张、焦虑等不良情绪可导致或

加重便秘。有自杀的危险:与焦虑抑郁状态有关

目标：患者在病情不稳定时，24h由专人看护，不得离开工作人员视线范围，不发生自杀行为。措施：1.预防自杀，采取有效措施防止他们采取自杀行动，需要护理人员严密监护，定期做自杀风险评估表。2.提供安全的环境，防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。3.严密监控必须将病人置于工作人员的视线之内，每10—15分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人看护。4.保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。5.严密观察病情动态，集中管理，形影不离，高度警惕，严加防范，班班交接，每餐及外出返回做好安全检查。6.心理护理与病人建立良好的护患关系。潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克目标：预防并发症措施：1.病情的观察:若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克，若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重。2.卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。3.解痉止痛：给阿托品等，禁用吗啡，因吗啡可引起oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。4.抗感染：给予抗生素。5.绝对禁止暴饮暴食，不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。进食易产气体的食物，如：马铃薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料。6.多补充维生素k，如:菠菜、花椰菜等都有丰富含量。

有体液不足的危险:与呕吐引起的体液丢失过多有关

目标：患者体液得以维持平衡措施：1.协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2.清理呕吐物，更换清洁床单。3.密切监测生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽，记录24h出入量。4.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水份和电解质。

冲动伤人：与精神症状有关目标：患者在住院期间不发生冲动伤人、自伤及毁物行为，能合理控制情绪。措施：1.评估患者暴力行为危险的严重程度，及时清除身边的危险物品。2.将患者安置在靠近护士站的病房，密切观察患者言语、表情、防冲动。3.建立治疗性信任关系，对患者倾诉要积极主动聆听，帮助患者分析导致情绪不稳的原因，认可患者感受，从谈话中寻找患者有无情绪异常的表现以提供必要的帮助。4.护理时避免刺激性语言，发现患者情绪不稳时把其安置在安静的环境内，满足其合理的要求。5.情绪激动无法控制自控时及时约束，避免发生攻击破坏行为。及时评估患者妄想内容有无泛化，防止伤害到其他患者及护士。

解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内2024/5/3病因胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素：主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞利于结石形成致石基因2024/5/3胆石类型

胆固醇结石：80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层面。X线不显影混合性结石;60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，x线显影（阳性结石）2024/5/3临床表现症状胆绞痛：脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中度症状：T↑、P↑、WBC↑

寒战高热、中毒性休克继发性病变：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸体征：Murphy征阳性、腹膜刺激征、可扪及肿大胆囊

黄疸辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%↑、B超：首选、CT、

MRI

治疗：非手术治疗禁食、胃肠减压输液，纠正水电解质及酸碱代谢失衡使用维生素k，解痉、止痛；应用抗菌素

溶石或排石疗法

治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）适应症：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能为什么胆囊结石患者常夜间发病1.夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿2.夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入