2023年护理不良事件总结及分析

2023一、护理不良大事上报和发生状况：〔一〕202328127433111121分类药物大事全年分类药物大事全年12压疮127跌倒3坠床101管道脱落1采血错误1锐器伤1其他2压8跌6坠4 管2 采锐0其〔二〕各科室主动上报不良大事上报例数比照状况202310765321科室科科室科骨二科例数内科外科手术室妇产科科供给室1576532111110五官科内科外科针灸科供给室二、缘由分析：〔一〕21.药物大事缘由分析如图：人员因素安康宣教不到位 患者、家属依从性低护士查对制度

重视程度不够 护士过于放手

患者疾病相关学问较差药物大事药物分类标识不醒目 办公室护士程度低

识差

药物错用

药物漏用培训不到位奖惩措施不到位治理因素

药物混装药物因素 程中无不

药物不良反响题2、压疮大事缘由分析如图：护士因素治理因素病情把握不够护士因素治理因素病情把握不够护理风险评估不到位根底护理不到位重视程度不够风险治理培训不到位人力缺乏重点环节督导不到位安康宣教不到位与疾病有关的感觉障碍不良大事整改未落实患者、家属依从性低薄弱环节督导不到位不良大事根本缘由分析不到位压疮大事压疮大事护士长因素养分摄入不够病人因素护士长因素养分摄入不够病人因素警示教育不够〔二〕其余不良大事发生的缘由分析：1、护士长对发生不良大事的程度和后果重视不够；对未发生严峻不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到假设本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外大事的发生而死亡，医院可能担当无法辩白和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类大事时有发生，严格把握同类大事发生，更未引起全部护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，准时阻挡执行的环节错误，避开同类大事的发生；2、对护理不良大事的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行把握，导致执行者对不良大事发生的后果和把握意识不强；3、安康教育工作不标准：无固定安康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严峻后果的反复提示，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，协作不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未实行两种查对方式或者她人协作查对，查对制度执行的考核未到位，未培育执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；三、不良大事治理存在问题：1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严峻，存在隐瞒上报不良大事，导致同样大事不同科室发生。2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良大事的安全环节；3、虽始终推行护理不良大事免责上报，但因责任心不强者赐予了确定经济惩罚，导致护理人员可怕扣钱隐瞒不报，未真正让全部护理人员都乐观参与到护理安全治理来，尽量杜绝或把握不良大事的发生。4、护理不良大事上报不准时，未遵照不良大事要求准时上报，同时报表上在填写发生不良大事经过不具体不具体，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等；5、护理不良大事的改进措施无表达无追踪记录，对其缘由分析过于简洁，无真正根本缘由分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；四、改进措施1、加强不良大事分析、整改：①召开不良大事分析会，拟在近期内召开不良大事中层分析会，分析根本缘由，争论切实可行的整改措施，准时追踪整改落实状况。②乐观开展品管圈活动，对科室安全隐患、发生不良大事多的根本缘由进展改进，修改工作流程，削减或杜绝发生不良大事。③组织全院护理人员对不良大事分析和改进及护理安全培训讲座；2、持续加强患者安全治理：①标准危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。②严格执行查对制度，护理部和科室实行随机抽查核心制度尤其是查对制度落实状况的督查与考核，与绩效挂钩。③不断强化护理人员树立质量治理安全意识、危急意识，使其自觉把握护理质量安全。各科护士长必需高度重视用药安全治理、对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格治理，对发生错误者必需全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严峻后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量治理。3、护理部加大监视检查力度，觉察科内不良大事未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良大事的护士长共同分析缘由，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良大事重视不够。4、丰富安康宣教形式，提高病人的依从性：增加宣教的次数，让患者及陪人充分把握与疾病有关的学问。乐观召开公休会，对病人加强安