医疗病案质量管理制度

医疗病案质量管理制度1.总则本医疗病案质量管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范医院病案质量管理工作，提高医疗服务质量，确保病案记录的准确性、完整性和规范性，保护医疗信息的安全性和保密性而订立。2.适用范围本制度适用于本医院全部部门、全部医务人员，包含医生、护士、病案员等，以及与病案质量管理相关的全部工作人员。3.病案质量管理职责3.1医务部门医务部门负责订立医疗病案质量管理相关政策、制度和流程，监督、引导和协调病案质量管理工作，组织开展病案质量评审和培训工作。3.2各临床科室各临床科室负责确保病案记录的准确性和完整性，搭配医疗质量管理部门的病案质量核查工作，及时反馈病案质量问题，并参加相关会议的讨论和改进工作。3.3病案质量管理部门病案质量管理部门负责订立并实施病案质量管理工作方案，进行病案审核和质量调查，及时发现和矫正病案记录中的错误和不足，组织病案质量教育和培训。3.4病案员病案员负责认真、准确地记录和整理病案信息，确保病案记录的完整性和规范性，搭配病案质量管理部门进行病案质量审核和改进工作。3.5医疗质量委员会医疗质量委员会负责病案质量评审工作，定期召开会议，对存在的病案质量问题进行讨论，并提出改进建议。4.病案质量管理要求4.1病案记录4.1.1病案记录应包含患者的基本信息、诊疗过程、医疗费用等内容，确保记录完整、准确、规范。4.1.2病案记录应依照规定的格式和编码进行填写，包含病案首页、病程记录、手术记录、检验、检查结果等。4.2病案质量审核4.2.1病案质量管理部门应定期进行病案质量审核，通过抽样检查和全面审核，发现病案记录中的错误和不足，并及时进行整改和改进。4.2.2病案员应搭配病案质量管理部门进行病案质量审核，并及时整改和报告。4.3病案质量评审4.3.1医疗质量委员会应定期召开病案质量评审会议，对存在的病案质量问题进行评审和讨论，并提出改进建议。4.3.2病案质量评审应依据病案质量管理部门的审核结果和各临床科室的反馈看法进行综合评定。4.4病案质量培训4.4.1医院应定期举办病案质量培训和教育活动，包含病案记录规范、病案质量管理相关知识、病案编码等内容。4.4.2医疗质量管理部门应组织和引导病案质量培训工作，确保医务人员对病案质量管理有较高的认得和理解。5.病案质量管理措施5.1病案质量管理流程5.1.1医疗质量管理部门应订立病案质量管理流程，包含病案记录、审核、评审、整改和报告的各个环节和具体操作步骤。5.1.2各临床科室应依照病案质量管理流程的要求，搭配进行相关工作，确保病案质量管理工作的顺利进行。5.2病案质量统计分析5.2.1医疗质量管理部门应定期进行病案质量统计分析，包含病案质量评审、病案错误和不足的类型和数量等方面。5.2.2病案质量统计分析结果应及时报送医务部门和医疗质量委员会，并作为改进工作的依据。6.病案质量管理监督检查6.1监督检查机构6.1.1医务部门应设立病案质量管理监督检查机构，负责对病案质量管理工作进行监督检查。6.1.2病案质量管理监督检查机构应由专业人员构成，具备相关技术和知识，定期开展监督检查工作。6.2监督检查内容6.2.1病案质量管理监督检查内容包含病案记录的准确性、完整性和规范性，病案质量评审的执行情况，改进工作的效果等。6.2.2监督检查结果应及时报告医务部门和医疗质量委员会，并对发现的问题进行整改和改进。7.法律责任和纪律处分医院对病案质量管理工作中存在的违法行为和违纪行为将依据相关法律法规和医院规章制度进行相应的纪律处分，包含口头警告、书面警告、记过、记大过、开除等。8.附则本制度由医院质量管理部