跌倒个案课件

防跌倒个案管理南海区人民医院呼吸内科柳静静跌倒个案一.病例介绍基本资料呼吸科4床，姓名：陈某性别:女年龄：65岁NO：732246诊断：双肺支气管扩张并感染、咯血？；高血压1级（极高危组）；类风湿性关节炎；三尖瓣关闭不全查因？主诉：反复咳嗽、咯痰伴咯血5年，加重2月跌倒个案一.病例介绍既往史：类风湿性关节炎30年、高血压10年、脑梗塞（治愈）过敏史：未发现社会支持：农民，家庭和睦，三儿三女，平时和老伴同住，生活自理，入院前发生跌倒，住院期间由陪护照顾家庭经济情况：享有居民医保，每年有分红。跌倒个案二级护理、普通饮食，抗感染、化痰、控制血压、完善相关检查等对症治疗。用药情况：

抗生素药物：哌拉西林钠他唑巴坦钠止咳类：阿斯美控制血压：苯磺酸氨氯地平自备药物：美卓乐二.入院治疗跌倒个案2013-11-21胸部CT：1、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染2、拟右肺中叶支气管扩张并感染3、双上肺陈旧性结核4、主动脉、冠状动脉硬化2013-11-21心脏彩超：左室充盈功能减弱肺动脉高压（轻度）5三.辅助检查跌倒个案日期K(mmol/L)Na(mmol/L)CL(mmol/L)Mg(mmol/L)11-203.22134.695.70.5611-263.50134.8104.40.69电解质四.实验室和辅助检查ESR:126PCT:0.16跌倒个案四.实验室和辅助检查日期WBC3.5-9.5×10^9/L

NEU1.8-6.3×10^9/L

NEUR40-75%

11-2012.9710.6181.7011-266.904.2761.80血常规跌倒个案生命体征T36.7P102次/分

R18次/分BP125/69mmHg循环系统心率：102次/分律齐，心尖听诊区可闻Ⅲ/6级粗糙吹风样全收缩期杂音呼吸系统双肺叩诊清音，双肺可闻吸气相中小湿啰音。咯血：痰中带血神经系统-感觉功能-四肢功能双手、双足部呈鹰爪样改变；步态不稳

6米起立步行试验：通过电解质酸碱平衡低钾、低钠、低氯、低镁进食与营养吞咽功能正常，ALB38.9g/L、HGB正常，BMI：15.2排泄功能夜尿增多，每晚1-2次皮肤粘膜-活动与自理能力BADL评分85分，Morse评分85分心理社会问题Zung焦虑自评：56分轻度焦虑；五.入院时护理评估跌倒个案清理呼吸道无效有窒息的危险：与咯血有关电解质紊乱营养失调：低于机体需要量有跌倒的危险焦虑知识缺乏六.主要护理问题跌倒个案七.跌倒高危因素的分析疾病相关危险电解质紊乱

低钾：疲乏、食欲缺乏、肌肉无力低钠：疲乏、头痛、体位性低血压、高血压、恶心呕吐低镁：与低钾、低钙有关高血压血管活性药物

头晕、头痛？心血管：体位性头晕、体位性低血压胃肠系统：食欲减退、便秘、消化不良、腹泻、肠胃胀气、呕吐全身：乏力、全身不适、体重下降。肌肉骨骼系统：关节痛、关节病、肌肉痛性痉挛、肌痛。泌尿系统：尿频、排尿异常、夜尿。苯磺酸氨氯地平类风湿性关节炎

类风湿性关节炎致关节畸形；发作时疼痛致舒适改变咯血头晕、体位性低血压跌倒史入院前15日跌倒内在因素夜尿多美卓乐类固醇性肌病、肌无力，骨质疏松，病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌性坏死步态不稳一但跌倒跌倒个案跌倒个案七.跌倒高危因素分析外在因素无人照顾的病人特殊时段：洗澡、用餐、起床等特殊活动：如急着接电话、坐着突然起身等阳台晒衣服有滴水鞋子过大（患者关节畸形无法干预、鞋子防滑性能）时间（刚开始晨起拖地患者有活动）厕所台阶蹲式马桶跌倒个案项目注释评分标准

得分85患者曾跌倒最近3个月内否=0分是=25分25分超过一个医学诊断超过两个医疗诊断要与跌倒相关否=0分是=15分15分助行器具相关使用辅助用具：有使用雨伞替代、助行器、扶墙壁或家具，家中有但不用均认为需使用辅助用具；没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四脚叉=15依扶家具=300静脉输入以此时间点至24h内期限否=0分是=20分20步态检查四肢肌力情况，3-5级减的患者两侧肌力相同为软弱，不同为失衡，肌力正常者检查6米起立测试，超过29s为软弱正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=2010（关节畸形、活动度受限致步态不稳）精神状态凡有烦燥不安或理解教育内容但依从性性差均为过高评估自己能力了解自己的能力=0忘记自己的限制=1515（高估自己能力）八.跌倒评分跌倒个案“起立-行走”计时测试(thetimed“up%26go”)是一种快速定量评定功能性步行能力的方法

需要物品：靠背椅（椅子座高约45cm，扶手高约20cm)

秒表起立——行走测试跌倒个案起立——行走测试1.评定时患者着平常穿的鞋2.坐在有扶手的靠背椅上,身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架)，则将助行具握在手中。3.在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。4.测试者发出“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按照平时走路的步态，向前走3米，过粗线或标记物处后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。5.测试过程中不能给予任何躯体的帮助6.测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的时间(以秒为单位及完成测试过程中出现可能会摔倒的危险性。跌倒个案评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价便器步态电解质穿合适的鞋子活动时提供帮助地面安全1.Morse评分80分2.步态不稳3.慢性病4.服用降压药物有跌倒的危险入院第1d1.跌倒告知书2.使用床边呼叫铃3.拒绝留陪，指导寻求护士帮助4.挂高风险标识牌5.给予补充电解质蹲43324入院第2天1.全面评估病人，劝服病人在急性期留陪人，协助日常活动2.发放防跌倒宣教手册3.进行环境安全巡查：灯光、扶手、地面、呼叫铃位置、坐厕凳稳定性等每班4.需鞋子较大，建议更换防滑性能好的鞋子。指导患者选择裤长合适的裤子。5.指导患者服用降压药物半小时内卧床休息。6.起床三步曲：一起床前静躺半分钟，二再坐起半分钟，三双下肢下垂床沿半分钟7.避免攀高取物，不逞强。8.坐式穿衣或脱衣，穿着合身的衣裤。9.夜间起床不要过快，先坐一会儿，呼叫护士或护士协助如厕10.指导患者使用坐厕凳的方法11.指导患者加强营养，适当补钙。12.出院前指导患者回家后安全设施及活动的注意事项的巩固坐厕凳444553-4d444555-7d444558-9d坐厕凳45455九.防跌倒措施极度受损1、重度受损2、中度受损3、轻度受损4、没有受损5

跌倒个案跌倒个案跌倒个案十.出院前跌倒评分项目评分标准

得分85出院得分50患者曾跌倒否=0分是=25分25分25超过一个医学诊断否=0分是=15分15分15助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四脚叉=15依扶家具=3000静脉输入否=0分是=20分200步态正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=2