宫颈癌诊疗规范（手术科室）

宫颈癌诊疗规范（手术科室）宫颈癌常为鳞状上皮癌，腺癌较少见。【诊断标准】（一）临床分期FIGO1995年修订。子宫颈癌的临床分期（FIGO，1995）0期原位癌（不列入浸润癌治疗效果统计中）Ⅰ期癌局限于宫颈（癌扩展到宫体，在分期中不予考虑）Ⅰa期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断，又称早期浸润、镜下早期浸润癌、原位癌早期浸润等。间质浸润最深5mm，宽度在7mm以内Ⅰa1期微灶间质浸润癌，即镜下见轻微间质浸润，浸润深度﹤3mm，宽度﹤7mmⅠa2期镜下可测量的微小癌，其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下﹥3mm，≤5mm，其水平方向播散不超过7mmⅠb期病变范围超出Ⅰa2期，临床可见或不可见病变。血管间隙浸润，血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期，但应注明，以便将来判断是否影响治疗效果Ⅰb1期临床见病灶直径≤4cm者Ⅰb2期临床见癌灶直径﹥4cm者Ⅱ期癌灶超越宫颈，浸润阴道未达下1/3，浸润宫旁未达盆壁Ⅱa期癌累及阴道为主，但未达下1/3；无明显宫旁浸润Ⅱb期癌浸润宫旁为主，未达盆壁且无明显阴道浸润Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达1/3下宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾功能者除外Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1/3，宫旁浸润未达盆壁Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Ⅳa期癌浸润膀胱粘膜或（和）直肠粘膜Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移（二）临床表现1．症状早期多无症状。主要症状是阴道出血、白带增多，有接触性出血。晚期病灶增大，阴道出血量多，白带血性有臭味。此外有侵犯邻近脏器的相应症状。2．体征检查宫颈可呈菜花状，癌向内生长，宫颈、子宫、阴道被侵犯处均质硬，也可溃烂成洞。宫颈可局部浸润、淋巴转移，晚期血行转移出现不同的症状。妇科检查必须行三合诊检查，癌侵犯至宫旁时，主韧带短缩，无弹性。（三）辅助检查1．宫颈脱落细胞学检查。2．阴道镜检查对可疑部位行活检。3．宫颈活检如细胞学检查及阴道镜检查均为阴性，可行宫颈管诊刮术病理检查确诊。4．宫颈肿瘤表面取活组织病理检查。5．活组织病理学检查最后确诊。【治疗原则】（一）治疗原则1．手术适用于早期病例如Ⅰ期及IIa期。2．放疗适用于各期宫颈癌病例。3．化疗是有效的辅助治疗，既可用于手术或放疗前后，也可用于晚期患者以及治疗后复发或转移的患者。4．宫颈腺癌对放疗敏感性较差，尽量争取手术治疗，若手术有困难，可于术前或术后加用放疗。（二）手术治疗手术范围应根据不同病情、病理类型、细胞学分级等决定。1．Ⅰa1期无淋巴脉管间隙浸润者可行筋膜外全子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按Ⅰa2期处理。2．Ⅰa2期行改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。3．Ⅰb1期及Ⅱa1期应行子宫广泛切除术及双侧盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样。4．Ⅰb2期及Ⅱa2期行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术。也有采用新辅助化疗后广泛子宫切除术，化疗可使病灶缩小利于手术，减少手术并发症，但其远期疗效有待进一步验证。5．未绝经、﹤45岁的鳞癌患者并卵巢无器质性病变者可予保留。术后放置经腹膜外或经阴道放置导管以引流淋巴液及渗液，如引流液少，可在48～72h后取出。对要求保留生育功能的年轻患者，Ⅰa1期可行子宫颈锥形切除术；Ⅰa2期和肿瘤直径﹤2cm的Ⅰb1期可行广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。术后保留导管10～14日，去除导尿管后注意排尿情况，并测剩余尿。可在尽力排出尿液后放置导尿管测量，也可B超下测量。如剩余尿超过50～100ml者，应继续保留导尿管至排尿功能恢复正常。4．卵巢的去留：以上各期手术时，年轻患者卵巢正常可予以保留，如有可能术后放疗，可行卵巢移位术，将卵巢移至放射野外。（三）放射治疗1．早期以腔内照射为主，t-N射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内照射为辅。腔内照射剂量：早期A点5000cGy/5周，宫腔2500cGy，穹隆2500cGy；晚期A点40000cGy/4周，宫腔1750cGy，穹隆2500cGy。体外照射：针对盆腔淋巴区。早期两侧骨盆中部剂量4000～4500cGy；晚期全盆腔照射3000cGy左右，以后小野照射至骨盆中部剂量5000～5500cGy。2．放疗后嘱患者每日温开水冲洗阴道，以防阴道窄缩、粘连。3．放疗后应注意放射性膀胱炎和放射性直肠炎，可用药物对症治疗。4．病灶较大（Ⅰb2）可腔内放疗后72小时手术。细胞分化差，或组织类型不好（腺鳞癌、透明细胞癌等），可先放疗，缩小后手术。5．术后切除残端、宫旁或淋巴有转移，可于伤口及阴道断端愈合后行术后放疗。（四）化疗1．适用于晚期或转移复发病例，可采用化疗为主的综合治疗。2．也可作为手术、放疗的辅助治疗。3．常用化疗方案：鳞癌：顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺；腺癌：顺铂＋吡喃阿霉素＋异长春花碱。动脉插管化疗常用氟尿嘧啶（FU）、环磷酰胺（CTX）、氮芥（HN2）、平阳霉素（BLM）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）等。（五）预防1．加强卫生宣教及防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。2．积极治疗宫颈炎及阴道炎。3．积极治疗宫颈上皮内瘤变，并密切随访。（六）随访1．每月随访