昭苏县结核病规范化管理知识培训

昭苏县结核病标准化管理

知识培训2024/5/51培训内容2024/5/52九、健康教育十、结核病人治疗管理十一、预防〔八招〕十二、防治结核，任重道远。2024/5/53一、溯源结核病的历史2024/5/545结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！结核病的历史新石器时代(公元前5000～10000年)人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)，有结核病变金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病公元前300年,Aristotle提出结核病具有传染性1973年，在湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年前的女尸身上发现左上肺门上有结核病灶。

2024/5/56二、结核病传播学2024/5/59结核病流行的生物学环节①传染源即结核杆菌传播的来源；②感染传播的途径；③易感人群2024/5/510传播因素传染源排出飞沫的大小排菌量患者病症接触的密切程度环境因素2024/5/5112024/5/5122024/5/513传染源传染源是排菌的肺结核病人，当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染，形成原发病灶发生结核病。2024/5/5142024/5/515

一条结核杆菌在体内的繁殖情况结核杆菌数

天数天数天数

1

2

9

512

17131072

2

4

10

1024

18262144

3

8

11

2048

19524288

4

16

12

4096

201048576

5

32

13

8192212097152

6

64

14

16384

28268416×103

7

128

15

327683534535×106

8

256

16

65536

424396800×106

结核杆菌数结核杆菌数传播途径呼吸道感染主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者〔尤其是痰涂片阳性未经治疗者〕。消化道感染带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道感染。2024/5/516飞沫传染飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏〔喷嚏时一次可喷出1～4万个飞沫〕或说话时向空气中排出大量飞沫，直径大于100μm的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核〔飞沫核〕，直径1μm～10μm的飞沫核在空气中可较长时间〔数小时〕悬浮，并可扩散至数米外，可进入人体末梢支气管内。2024/5/517排菌量：1ml痰液中含菌量为1000～10000，其痰涂片阳性率为40％～50％排出飞沫的大小：飞沫核直径为1～10μm者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内，而飞沫核直径较大者那么受地心引力的影响而坠落。2024/5/518患者咳嗽与排菌咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个，一次喷嚏那么可排出飞沫达100万个，说话5分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽2024/5/519咳嗽次数接触者人数

结素反应阳性人数（％）结素反应阴性人数(%)

＜12

51

14（27.5）

37（72.5）

12-47

22

7（31.8）

15（68.2）

48-

57

25（43.9）

32（56.1）

再生气溶胶〔尘埃〕传染历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃传染，在微滴核传染理论被确认后，认为只有微滴核才能传播结核杆菌，尘埃中的菌块随空气飘落、枯燥形成单个细菌，在日光直接或间接照射下生活力降低，以至死亡；尘埃中的单个细菌生活力低下，难以使人体受感染。1990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播，而且可以通过再生气溶胶〔尘埃〕传染，结核杆菌可随尘埃飞扬在空气中，被人们吸入后也可以发生感染和发病。2024/5/520再生气溶胶〔尘埃〕传染北京街道地面上每100口痰标本中，有一份能找到结核菌南京街道和电影院地面痰中结核菌为4～6％。结核杆菌在枯燥的痰中可存活6～8个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性8～10天我国局部大城市调查发现传染性肺结核病人在户外随地吐痰者占46.4％。2024/5/521消化道传染结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。2024/5/522消化道传染牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40％受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。1897年日本的牛结核菌素阳性反响率为4．6％，1950年下降至0．56％。美国结核病人中曾有10％为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反响的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。2024/5/523环境因素2024/5/524

易感者人体的防御反响人体的防御反响有物理、化学和生物学反响。进入呼吸道的结核杆菌飞沫核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的黏液吸着、被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。当防御功能低下时，结核杆菌进入下呼吸道，引起机体反响。2024/5/525免疫与变态反响免疫与变态反响有时亦不尽平行，与人体复杂的内外环境、药物的影响，以及感染菌量及毒力等因素有关入侵结核杆菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反响的上下，决定感染后结核病的发生、开展与转归，人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于开展；反之，感染后不易发病，即使发病亦较轻，且易治愈。2024/5/526影响结核菌生长因素1、酸碱度：PH值2、温度：37度；鸟型40-42度，牛型37度3、气体：需氧菌4、疑固水：生长缓慢，在培养基中必须保持一定的疑固水。5、色素：培养基中2%孔雀绿〔硫酸铜系列〕6、抗结核药：7、2024/5/527三、结核病治疗的历史2024/5/528化疗时代前结核病的治疗历史2024/5/529抗结核药物的发现2024/5/530化疗前后结核杆菌的定量分析1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析2024/5/531化疗前每ml细菌数106～107化疗2周后减少至5％4周减少至0.25％,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。2024/5/532331、世界上1/3人口感染了结核菌，每一秒钟就产生一位新的感染者2、每年新发生850万病例3、每年有200万人死于结核病4、2/3的结核病人是青壮年5、一个传染性结核病人一年可传染10-15人，一生有10%的发病几率。世界疫情流行情况35一、感染人数多。我国约5.5亿人感染过结核菌，感染率到达44.5%。二、患病人数多。全国现有活动性肺结核病人约450万，居世界第二。三、新发患者多。全国每年新发生患者约145万四、死亡人数多。全国每年约13万人死于结核五、农村患者多。全国约80%结核病患者集中在农村，尤其是中西部地区。六、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人耐药病人约占1/4。我国结核病疫情特点36

------“三个没有改变〞一是结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多〞情况没有改变。三是我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。中国结核病控制现况WHO卫生组织2021年10月28日最新报告：2021年结核病死亡110万，艾滋病死亡120万，首次结核病死亡人数接近艾滋病，其中有49万为双感患者。过去的15年里共挽救4300万人的生命。在能够检测和根本治愈的时代里，仍然每天死亡4400人。全球54%的结核病人来自于中国、印度、印度尼西亚、尼日利亚和巴基斯坦。其中3.3%新增病例为耐多药患者；37.5%病例未被诊断或上报给卫生部门。2024/5/537381、病人的发现2、DOTS质量和人力资源。3、从医院转诊的结核病人4、公众意识5、耐多药结核病〔MDR-TR〕6、艾滋病－结核病〔HIV-TB〕7、流动人口面临的挑战391、最主要的是世界各国近几十年来对结核病防治工作的无视。2、移民和流动人口日益增多。3、耐药菌的增多和传播。4、艾滋病的流行增加。结核病疫情回升的主要原因是什么？401993年：全球结核病紧急状态1998年：遏止结核病全球性伙伴合作1999年：西太平洋地区结核病危机全球重大举措412000年3月24日荷兰阿姆斯特丹宣言：全球结核病的紧急状态，已不再仅属于卫生界关注的事2000年11月18日开罗会议：促进扩大DOTS覆盖面，发动国际社会支持历史转折422001年10月22日华盛顿部长级会议：

各国及合作伙伴将采取特别行动

432001年10月31日巴黎会议：确定2002年结核病控制的优先领域五、现代结核病防治控制策略的提出2024/5/544控制结核病的五个主要阶段结核杆菌被发现以前1882年发现结核杆菌〔德国著名医学家、细菌学家罗伯特·科赫最早发现结核分枝杆菌〕1921年采用卡介苗接种1944年链霉素用于抗结核治疗，随后多种抗结核药问世，开始了结核病的化疗时代世界卫生组织〔WHO〕倡导结核病的短程督导化疗〔DOTS〕2024/5/545影响现代结核病控制的因素DOTS(直接面视下的短程化疗)；全球范围的耐药结核病播散；与HIV的共同感染；流动人口中的结核病；针对结核病新的特异性药物；比BCG有效的新疫苗2024/5/54647提出－－印度实践－－非洲推广－－中国1993年4月WHO宣布：全球结核病处于紧急状态

1994年WHO提出了有效控制结核病的框架，把DOTS作为全球结核病控制策略，并提出了DOTS策略的5项要素DOTS策略实施过程功夫结核病.mp42024/5/548六、新型结核病防治效劳模式2024/5/549为什么实行新型结核病防治

效劳模式？〔一〕“三大挑战〞〔二〕顺应全国医药卫生体制改革〔三〕结核病防治效劳体系不健全〔医疗工作行为不标准的新形势；不同机构结核病防治职责不清；〕〔四〕疾控部门卫生资源的缺乏：一方面疾控机构承担大局部结核病诊疗工作，另一方面局部疾控机构缺乏医疗资质，人员缺乏行医资格，工作风险很大；结核病防治人员老化，流失问题严重。

结核病防治策略----------“三位一体〞

全国结核病防治规划〔2021-2021年〕结核病防治管理方法目前我州存在问题的关键点是：

1、各医疗单位重视程度不够，效劳体系内涵认知程度较低，承担公共卫生责任意识淡薄。2、各级医疗单位任务和职责不清。3、工作程序环节没有理顺，没有按照标准程序操作。4、制度不健全〔伊犁州直各级综合医院院感控制薄弱：医务人员结核病人2021年7例、2021年16例、2021年14例、2021年24例、2021年15例和2021年前三季度13例〕、落实不到位和绩效没有表达。5、健康教育工作停留在外表现象。七、职责解读?结核病防治管理方法?

〔卫生部令第92号〕

第八条

结核病定点医疗机构在结核病防治工作中履行以下职责：〔一〕负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；〔二〕负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；〔三〕对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查；〔四〕对患者及其家属进行健康教育。第十条

基层医疗卫生机构在结核病防治工作中履行以下职责：〔一〕负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；〔二〕负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑病症的密切接触者；〔三〕对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。

八、结核病人的发现病人发现率低的原因1病人在私人诊所诊断和治疗，但未被登记报告2缺乏卫生效劳，病人未到医疗卫生机构就诊3病人误诊或未被登记报告4病人被登记报告,但未纳入DOTS系统5、健康教育知识普及面不够2024/5/5636465〔一〕肺结核病的筛选对象肺结核病筛选的对象，首先是寻找可疑病症者，主要指有咳嗽、咳痰两周以上者，或有咯血病症者。

〔二〕发现对象所有的活动性肺结核病人66〔三〕发现方式1、因症就诊2、转诊3、因症推荐

1)集中推荐

2)日常推荐4、接触者检查675、健康检查：1〕高发人群〔1〕移民、流动人口(来自高发地区及国家的)〔2〕儿童及青少年中结素强阳性者〔3〕结核爆发流行的集体或人群〔4〕结核病高危人群：涂阳病人密切接触者、糖尿病人、使用免疫抑制剂者、矽肺病人、HIV/AIDS患者等682〕重点行业健检对象：〔1〕托幼、中、小学教职工〔2〕新兵、大学新生、招工、进城工作和学习者〔3〕效劳〔包括卫生〕行业职工〔4〕接触有害物质的厂矿、企业职工〔5〕医疗卫生机构职工6、其它：流行病学调查等69肺结核可疑病症者的识别肺结核病症不具有特异性，但咳嗽、咳痰≥2周或咯血为最主要的肺结核可疑病症为了识别出肺结核可疑病症者，医疗机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题：您咳嗽、咳痰、咯血吗？您咳嗽、咳痰有多长时间了？70〔一〕问诊：详细询问病史，重点询问呼吸道病症如咳嗽、咳痰、咯血情况、持续时间及病史。〔二〕填写“初诊病人登记表〞。〔三〕查痰：催促病人送检合格的脓性痰标本，包括：即时痰、清晨痰和夜间痰。〔四〕摄胸片：全部肺结核病可疑病症者，应拍摄后前位胸片，必要时可加摄侧位片。〔五〕结核菌素(PPD)试验。〔六〕建立病案。接诊程序71肺结核可疑病症者的检查进行胸部X线检查成年人拍胸部正位片一张，儿童加拍侧位片一张进行痰涂片检查当日在门诊留1份“即时痰〞标本发给病人2个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰〞和“清晨痰〞各1份进行检查

即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液72检查/检验结果的登记及反响1、放射科和检验科人员：放射检查结果为活动性或疑似活动性肺结核病人，或痰检结果为阳性病人时：(1)标记：在胸部X线检查或实验室检验登记本上用红笔标记，或标记在建立的“肺结核病人及疑似肺结核病人登记本〞上〔2〕通知：将检查结果及时通知临床医生，并采取措施，防止病人在医院内丧失〔3〕记录：检查/检验结果交予负责接诊的门诊医生时，放射科医生或检验科医生应在检查结果登记本上予以记录73为防止病人在医院内丧失，可根据情况考虑采取以下措施：立即通知本院保健科、感染性疾病科或其它指定科室的医生，由其负责引领病人到负责接诊的门诊医生那里，协助接诊医生做下一步的诊断、登记、报告及转诊工作。由放射科或检验科医生引领病人直接到负责接诊的门诊医生那里做进一步的诊断、登记、报告及转诊工作。通知负责接诊的门诊医生或当班护士来放射科或检验科领病人及检查结果。742、门诊或病房医生：接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后：〔1〕诊断并红笔标记：结合临床表现及体征，对就诊的肺结核可疑病症者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期〔2〕报卡：同时填报传染病报告卡〔3〕转诊：对需转诊的疑似肺结核病人或肺结核病人标准的健康教育后，填写转诊单，转到结核病定点医院门诊。75结核病分类〔2001年1月1日行业标准〕Ⅰ原发性肺结核Ⅱ血行播散性肺结核Ⅲ继发性肺结核Ⅳ结核性胸膜炎Ⅴ其他肺外结核一、肺结核二、肺外结核原发综合征胸内淋巴结结核急性、亚急性、慢性血播浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎干性、渗出性、结核性脓胸按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核76肺结核诊断〔1〕肺结核诊断原那么肺结核的诊断是以细菌学为主，结合胸部影像学、病史和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索，应予重视并及时进行相关检查。77〔2〕肺结核病诊断标准传染病报告分类:1、疑似病例2、临床诊断病例3、确诊病例781.疑似病例

凡符合以下工程之一者：〔1〕5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核病人密切接触史和/或结核菌素〔PPD，5TU〕皮肤试验反响≥15mm或有丘疹水泡，伴有肺结核病临床病症者。〔2〕3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部影像学检查肺部有异常，伴有可疑肺部病症或全身病症。〔3〕3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，无咳嗽、咳痰等肺部病症或全身结核中毒病症，但胸部影像学检查疑心有活动性结核病变可能性。792.临床诊断病例(涂阴肺结核〕2.1应具备中各项指标，同时符合中至少一项者2.1.1应具备的指标〔1〕痰抗酸杆菌检查阴性〔或未痰检〕〔2〕胸部影像学检查符合活动性结核病变征象2.1.2辅助指标〔1〕结核菌素〔PPD，5TU〕皮肤试验反响≥15mm或有丘疹水泡；〔2〕具有肺结核可疑病症或全身病症；〔3〕血清抗结核抗体阳性；〔4〕肺外组织病理检查证实为结核病变。2.3.疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核。2.4.具有典型的结核性胸膜炎病症及体征，同时符合中至少一项者。80

3.确诊病例

符合以下指标中之一者：〔1〕至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现，或一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片阳性肺结核病例。〔2〕胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例。〔3〕肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人。81涂阳肺结核,抗结核治疗肺结核诊断流程肺结核可疑病症者82肺结核或疑似肺结核病人的报告与转诊〔一〕报告对象及报告时限1、报告对象肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象2、报告时限责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的24小时内进行报告8384说明：①前端带“*〞号的工程为必填或必选项；②“身份证号〞可以输入15位或18位；③传报卡要求填写病人详细地址，便于病人的追踪工作的落实。

85传报卡颜色黑色：信息完整有效的传报卡蓝色：已删除的传报卡，系统为防止误删，将已删除的卡片以蓝色显示，未彻底去除卡片信息，此卡片为无效卡片红色：地址不完整不能保存绿色：已经网络录入上报，但未经审核的卡片86门诊医生做出诊断后，在门诊日志的记录上用红笔标注填报“传染病报告卡〞病人无需住院治疗，那么填写“三联转诊单〞；第一联交病人，如拍胸片，嘱病人带胸片及门诊病历到结核病门诊就诊。第二、三联交本院的保健科、感染性疾病科或其他指定科室病人进行健康教育，催促病人尽快到结核病定点医院就诊如果病人需住院，在“传染病报告卡〞上的备注栏里注明病人住院及住院日期，待病人出院时由病房医生填“三联转诊单〞87“肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单〞〔“三联转诊单〞〕的格式肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单〔---联交------〕病人姓名_________门诊或住院号：________性别_______年龄________(周岁)住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会)病人户主姓名___________联系：___________病人工作单位________________________〔农户那么无须填写〕转诊原因：1、有可疑肺结核病症2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗〔出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要〕请病人到：____________________〔县结核病防治机构〕进行专业诊断和治疗地址：__________________联系：_________________转诊日期：年月日转诊医生：转诊医院：88疑似肺结核症状者痰检单填写X光单X光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核在门诊日志的记录上用红笔标注对病人进行健康教育病人住院（在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院）填报传染病报告卡，建议留2个电话填写三联《肺结核病人转诊单》第一联交病人第二、三联交预防保健科或其他指定科室报预防保健科或其他指定科室是否需要住院是否门诊接诊、转诊程序九、健康教育2024/5/58990医疗机构医生转诊时的健康教育

重要性：医疗卫生机构〔包括结核病专科医院〕医生对确诊或疑似肺结核病人宣传教育的效果，直接影响病人能否在第一时间到结核病定点医院门诊就诊。如果病人能及时到位，不仅可以节省结核病防治机构用于追踪病人的人力和财力，而且病人能够及时享受到免费的结核病诊疗效劳，减少结核菌在社区的传播。对病人健康教育的内容：2024/5/591〔6〕定期复查的重要性；〔7〕治疗过程中的本卷须知：不随地吐痰，不面对打喷嚏，加强营养，戒烟忌酒等；〔8〕鼓励患者克服自卑心理因素，现身说教，充当义务宣传志愿者；〔9〕消除歧视，得到全社会的关爱2024/5/592十、结核病人治疗管理2024/5/593〔一〕全程督导管理2024/5/594治疗的原那么：早期、联合、适量、规律和全程2024/5/595〔二〕常用的抗结核药物及用量2024/5/596〔三〕治疗方案1、新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗2H3R3Z3E3/4H3R3；

2HRZE/4HR2、复治涂阳肺结核化疗方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；2HRZES/6HRE3、结核性胸膜炎推荐化疗方案2HRZE/10HRE2024/5/597

〔四〕抗结核药物的主要不良反响

2024/5/598〔五〕抗结核药物不良反响的处理原那么1.化疗前，要了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。2.要向患者说明服用抗