ERAS在肝胆外科的应用分享

ERAS在肝胆外科的应用分享目录ERAS的理念ERAS的应用ERAS概念的提出丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS的初衷？缩短术后住院时间减少术后并发症促进患者康复节省医疗费用以循证医学证据为基础以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的外科、麻醉、护理、营养等多学科协作

优化围手术期处理的临床路径减少围手术期应激反应及术后并发症缩短住院时间，促进病人康复贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后

核心是以服务病人为中心

ERAS定义ERAS怎么在肝胆外科中发挥作用呢？年龄大消化道手术多并发症多恢复慢医疗费用高ERAS，我们在行动2014年学习筹划2016年挂牌2019年全国标准示范病房病房展板············

ERAS的核心项目及措施01术前准备02术中操作03术后管理04效果评估告知麻醉和手术过程减轻患者的恐惧和焦虑告知ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识告知预设的出院标准告知随访时间安排和再入院途径宣教内容一、入院及术前宣教在患者和/或家属入院就诊开始，我们主动通过各种途径向其宣教各项健康内容，包括折页、手册、视频、微信、微博等。入院护理小卡片网上预约平台出院随访登记卡术后电子随访平台疾病宣传展板微信公众号二、术前脏器功能优化择期手术患者术前戒烟4周，戒酒4周。年龄>60岁、吸烟史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，给予呼吸功能评估、呼吸肌锻炼。三、术前营养支持营养医师对患者进行营养评估，对营养不良（风险评分≥3分）的患者指导饮食，改善患者术前营养状态。营养风险筛查表营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分无，０分正常营养状态无，０分正常营养状态轻度，１分３个月内体质量下降＞5％，或入院前１周进食量为正常需求量的50％～75％轻度，１分如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤中度，２分２个月内体质量下降＞5％，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病重度，３分１个月内体质量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥０且＜25％重度，３分如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者管床医师、临床药师、营养师联合跟进查房，密切协助，改善临床用药、促进患者营养改善。三级医师查房制度三位一体医师查房四、术前评估内容主要包括：（1）手术耐受力的初步评估（2）各脏器功能评估（3）手术适应征+手术方式（4）手术风险及预后1.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.2.Holtek,etal.．Discolonrectum.2004,47(8):1397-1402.3.Lavuh,etal.surgey.2010,148(2):278-284.机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者获益传统术前肠道准备对手术的影响五、术前肠道准备对于无胃肠动力障碍患者，饮清液至术前2h（含碳水化合物，不超过400ml），术前6h起禁食固体食物。注意和麻醉师沟通六、围手术期预防性抗血栓治疗结合Caprini评分，省医病例系统嵌入《入院血栓评估评分表》，不完成评分，病例无法书写。根据评分，我们给予：低危（0-2分）：不予特殊处理，鼓励早期活动中危（3-4分）：无出血高危风险：活动+抗凝药物预防；合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防；高危（≥5分）：无出血高危风险：抗凝药物治疗；合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防。七、预防性应用抗菌药物在切皮前30-60分钟内给予单次剂量的预防性抗生素，根据手术时长及药物半衰期确定术中追加预防性抗生素的时机。八、气道管理药物的使用对于一些哮喘/慢阻肺合并患者，术前3天常规给与抗炎祛痰药物的使用，例如雾化布地奈德，特布他林，N-乙酰半胱氨酸等。9.术前预防镇痛术前30min应用局麻药罗哌卡因

“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛。这部分通过麻醉科在预麻间进行手术前预麻间行神经阻滞镇痛

ERAS的核心项目及措施01术前准备02术中操作03术后管理04效果评估麻醉选择

需根据手术类型、患者情况以及肝功能状况等;可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉。一二气道管理及肺保护性通气策略

1、

采用低潮气量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中COPD病人可以调整吸呼比为1∶3~4。

2、间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。

3、

术中调整通气频率维持动（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔镜手术时，测定动脉血气>呼吸末CO2三术中体温管理腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。术中每30min监测并记录体温，积极预防低体温；术中静脉输入液体温度在37℃，必要时采用加温输液装置；如果手术时间＞30min，常规使用空气加热装置的保温毯；手术野冲洗液温度≥37℃手术方式选择

创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术。四原则：精准、微创手术入路和切口选择：以能够良好暴露手术视野为准目前，我病区手术病人已达到70%以上病人行微创治疗，已经实现了肝胆胰腺外科腔镜手术全面覆盖。五鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。

术中放置鼻胃管者，通常手术结束后拔出，术后不常规使用鼻胃管减压六腹腔引流根据术中情况放置引流管

胰腺手术放置引流管

ERAS的核心项目及措施01术前准备02术中操作03术后管理04效果评估1.多模式预防性镇痛治疗方案术前30minNSAIDS预防镇痛术后3天NSAIDS针剂序贯口服镇痛药至出院，带药1至2周按时镇痛术前术后电子镇痛泵：后台可实时监测用药量，方便麻醉访视。2.围手术期气道管理措施术前术中术后术前危险因素年龄、吸烟、肺部基础疾病及其他肺部疾病、既往治疗史、健康状况不良和其他术前风险评估肺功能预测指标评估表格、手术危险性的分类标准（美国麻醉师协会（ASA））术中危险因素麻醉操作：气管插管，机械通气，麻醉药物，肺膨胀不全，单肺通气手术因素：开胸方式，术式，手术时间，手术操作，术中并发症体液失衡：输液量，种类，速度术后危险因素麻醉复苏、术后辅助通气时间过长、疼痛、长期卧床、排痰不充分、胸腔积气积液防治措施麻醉复苏、术后合理使用机械装置、术后有效镇痛、鼓励患者尽早下床活动、呼吸道管理、控制液体入量临床常用气道管理药物治疗方案常用药物抗菌药、糖皮质激素、支气管扩张剂黏液溶解剂给药方式静脉、口服、雾化吸入、雾化吸入注意事项1、中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-418.2.2、多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.3、雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.4.三术后恶心、呕吐的预防

具备下面三个因素中两个因素（女性、不抽烟、晕车）的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂同时具备三个因素的，全麻并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂四引流管、导尿管拔除腹腔引流管拔除指征：无漏无感染（一般1-5d内）一般24h内应拔除导尿管。五术后早期进食POD1流质（无胃肠吻合手术）POD2流质（胃肠吻合手术）没有数据支持外科医师控制饮食（从水——流质——普通饮食）比患者自己控制更优越以患者自我感觉不疲惫为准,术后当天即可开始活动鼓励患者每日达到一定的活动目标POD1床上活动，床上坐POD2床边站立、下床累计坐1小时POD3搀扶行走逐日增强五术后早期活动LPD术后4天肝门部胆管癌术后4天随访及结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48h内应常规进行电话随访及指导；术后7~10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。七出院基本标准应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食