快通道心脏外科的临床应用分析

快通道心脏外科的临床应用分析

朱胜王鸿随志辉徐宗雪李有志张强【摘要】目的总结快通道技术在心脏外科手术中的临床应用。方法回顾性分析2009年3月—2011年2月31例各类心脏外科手术，均采用“快通道”技术进行治疗。结果31例患者均顺利完成手术，其中28例(91%)术后6h内拔除气管插管，无二次插管，ICU滞留时间(38.8±4.2)h，均痊愈出院。结论“快通道”心脏外科技术可以保障手术安全，缩短ICU监护时间，加速患者康复。【关键词】快通道;心脏外科;临床应用[Abstract]ObjectiveTosummarizefast-tracktechnologyintheclinicalapplicationofcardiacsurgery.Methods31patientswhounderwentfast-trackcardiacsurgeryfrommarch2009tofebruary2011wereanalyzed.Results31casesweredone.Thetrachealintubationof28cases(91%)werepulledoutwithin6hoursaftersurgery，withoutsecondaryintubation.31patientsstayedinICUfor(38.8±4.2)hours，allofwhomwererecovered.ConclusionFast-trackcardiacsurgerycanguaranteesurgicalsafety，shortenICUmonitoringtime，acceleratepatients，recovery.[Keywords]fast-trackcardiacsurgery;clinicalapplication随着外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的迅速发展，为了进一步提高心脏手术的医疗质量，降低并发症和病死率，国外提出了“快通道”心脏外科(fast-trackcardiacsurgery，FTCS)的概念[1]。本院于2009年3月—2011年2月运用快通道技术完成各类心脏外科手术31例，取得满意疗效，现总结如下。1资料与方法1.1一般资料31例均为心脏直视手术病例，男17例，女14例;年龄8~67岁;术前心功能(NYHA)分级Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例。3例有脑栓塞病史。所有患者无心血管手术史，无肝肾系统疾病。1.2方法“快通道”技术实施的基本措施[2]：(1)术前宣教，取得患者的术后配合;(2)建立合作默契团队(手术、麻醉、ICU医生);(3)“快通道”麻醉;(4)术后强化呼吸管理，早期拔管，早期活动;(5)制定医护计划，严格临床路径程序化实施;(6)改善医疗质量的各种保证措施;(7)缩短重症监护时间。1.2.1麻醉所有入选病例均采用“快通道”麻醉，术前肌肉注射吗啡0.1~0.2mg/kg，长托宁0.01~0.02mg/kg，入室后常规监测心电图、无创血压、氧饱和度、中心静脉压、有创动脉压等，全麻后根据血红蛋白(HB)和红细胞压积(HCT)采自体血200~500ml，术中应用瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼等维持，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼，术后给予舒芬太尼镇痛。1.2.2体外循环(CPB)方法基本采用常温或浅低温下体外循环，用膜式氧合器，采用胶体液或血浆预充，并用超滤(UF)技术。全组体外循环时间(128.6±20.4)min，主动脉阻断时间(62.6±18.3)min。1.2.3手术方式风湿性心脏病行单瓣膜置换13例，联合瓣膜置换9例;先天性心脏病房间隔缺损修补1例，室间隔缺损修补5例，Ebstein畸形房化心室折叠+三尖瓣置换1例，二尖瓣脱垂合并冠心病行二尖瓣置换冠脉搭桥1例，主动脉瓣关闭不全合并冠心病行主动脉瓣置换冠脉搭桥1例。同期行三尖瓣改良DeVega成形术19例。1.2.4术后监护术毕送入ICU，常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量。定时检查血气、电解质、拍胸片，用血管活性药维持循环稳定。未能拔除气管导管者机控呼吸，呼吸模式SIMV+PEEP，待患者清醒后无肌力障碍，血流动力学指标平稳，血气、电解质、尿量正常，无严重心律失常，胸引量<100ml/h，拔除气管导管。保持患者体温。2结果全组病例均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间(198.2±22.5)min，升主动脉开放后心脏自主复跳19例，电击复律12例，有6例安放使用临时起搏器。无二次手术。入ICU后全组28例(91%)术后6h内拔出气管插管，其中9例(29%)术后3h内拔管，12例(39%)术后5h拔管，7例(23%)术后6h拔管，平均(3.7±0.4)h，1例因引流量较多延迟拔管，2例清醒后因心功能较差而延迟拔管，无1例拔管后再次插管。全组ICU滞留时间(38.8±4.2)h。3讨论心脏快通道技术是指选择合适的病例，运用合适的麻醉方法和麻醉药物，术后6h内拔除气管插管，使患者尽早回到普通病房，早日出院。快通道技术的关键是快通道麻醉，快通道心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药物联合短效麻醉药和镇痛药进行麻醉[3]。以往心脏手术多采用大剂量芬太尼麻醉，但大剂量芬太尼并不足以降低体外循环应激反应[4]，而随着芬太尼用量的增大，患者需要的呼吸机支持时间和带管时间都会明显延长。本文采用瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、万可松、七氟醚静吸复合麻醉，可以保证术中血流动力学平稳，并能明显缩短患者苏醒时间。本组91%病例术后6h内拔管成功。Konstantakos等[5]认为可进一步将早期拔管的时间减少到4h以内。许多研究表明了早期气管拔管的优点、可行性和安全性，Quasha等[6]研究认为患者尽早拔管和采取坐位，呼吸道黏膜功能恢复较快，术后肺不张和肺炎等肺部并发症明显减少，整个肺部转归得到改善。早期拔除气管插管可以使患者更舒适，降低不良刺激对心肺功能的影响，有利于术后恢复。拔管后要用面罩吸氧，持续监测SpO2和血气变化，鼓励患者做深呼吸及活动等，避免二次插管。维持术后正常的中心与外周体温(肛温在37℃~39℃之间)是早拔管的必要条件。低体温对机体有许多不良影响：使肝肾血流减少，减缓麻醉药和肌松药的药物代谢使苏醒延迟;低体温导致寒战，能量代谢与氧耗增加使心律失常，心肌缺血发生率明显增高;低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血[7]。笔者体会及时使用保温毯、光照、液体加热，维持室温25℃等方法，可以保持术后患者的理想体温。在心脏手术中，绝大多数患者可以采用快通道技术，但笔者建议选择患者心功能Ⅰ~Ⅲ级，左室射血分数大于40%，无重要的系统并发症，手术过程顺利，体外循环时间不长。对于术后血流动力学不稳定，引流量较多的患者则放弃早拔管，本组病例中有1例因胸引量偏多，2例因血压不稳定均延迟拔管。笔者初步体会，对于术前心功能Ⅰ~Ⅲ级的心脏手术患者，采用快通道技术可以保障手术安全，缩短ICU监护时间，降低住院费用，加速患者康复。当然，实行“快通道”心脏外科技术需要心脏手术组每个成员共同努力，把“快通道”心脏外科管理的原则贯彻在围术期的每个环节。【2穆心苇，章萃，陶和，等.“快通道”技术在冠状旁路移植术患者的应用.中华急诊医学杂志，2005，14(12):1041-1042.3侯立朝，熊利泽.快通道麻醉方法应用于婴儿先心病矫治术60例.第四军医大学报，2001.22(3)：243.4雷志礼.小剂量芬太尼—羟丁酸钠静吸复合全麻在体外循环手术中的应用.武警医学，1996，9(30)：261.5KonstantakosAK，LeeJH.Optimizingtimingofearlyextubationincoronaryarterybypasssurgerypatients.AnnThoracSurg，2000，69(6):1842-1845.6QuashaAL，LoeberN，FeeleyTW，etal.Postop