多关节肿痛年余山西医学科学院山西大医院风湿免疫科市公开课特等奖市赛课微课一等奖课件

山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论年5月24日第1页病例摘要患者，女性，54岁腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢肿胀2天。年5月14日入院第2页病例摘要劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（详细过程不详），于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。第3页无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及重复低热有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大无雷诺现象、手指皮肤变硬无四肢肌痛、肌无力有重复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑病例摘要第4页病例摘要既往史：绝育术后个人史：（-）家族史：（-）第5页

T38.2℃R19次/分P91次/分Bp97/61mmHgH156cmW61.8kg全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），

压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm包块，质软，无压痛，余关节未见显著肿胀、压痛及功效障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。入院查体第6页辅助检验血常规日期WBCNEU（%）LY（%）HBPLT-5-147.771.917.3105.9227尿常规：正常便常规：正常便潜血：弱阳性第7页辅助检验日期ESR（mm/h）CRP（mg/L)D-二聚体（ng/mL)-55-19406.88664ESR、CRP及D-二聚体第8页肝功效、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功效、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见显著异常电解质：K：2.8mmol/L（-5-14）3.8mmol/L(-5-17)血糖：6.5mmol/L糖化血红蛋白正常血培养正常PPD阴性辅助检验第9页唾液流率试验基础0.2mL/min刺激后1.5mL/min泪液分泌试验右眼20mL/5min左眼15mL/5min抗ɑ-胞衬蛋白抗体阴性HLA-B27阴性辅助检验第10页辅助检验抗CCP、ANA、AKA、ENAs及狼疮系列：阴性（-5-21山西省人民医院）RF：20.8IU/ml（-5-23我院）第11页辅助检验胸片：两肺、心、膈未见显著异常。双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征骨盆正位片：骨盆骨质未见显著异常双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床心电图：窦性心律，正常心电图第12页辅助检验腹部彩超：脂肪肝（轻度）双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构第13页病例特点总结中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，连续约数分钟，活动后缓解。病程中伴有牙齿块状脱落、重复口腔溃疡及眼炎病史。查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（++），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm包块，质软，无压痛，余关节未见显著肿胀、压痛及功效障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。第14页主要治疗

入院后给予口服洛索洛芬钠60mg/次2次/日，头孢哌酮舒巴坦2g/次1次/8h，莫西沙星0.4g/次1次/日，地塞米松5mg/次1次/日连用7天后停抗感染治疗。当前治疗为：地塞米松5mg/次1次/日，洛索洛芬钠60mg/次2次/日，白芍总苷胶囊0.6g/次3次/日迈之灵0.4g/次2次/日，活血及保护胃粘膜等对症支持治疗。第15页当前病情患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿胀较前显著减轻。查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，双侧“4”字试验（-）。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（-）压痛（+），左膝关节肿胀（

±），压痛（++），屈曲略受限，腘窝可触及一大小约4*4cm包块，质软，无压痛，余关节未见显著肿胀、压痛及功效障碍。双下肢未见水肿。第16页拟诊讨论左下肢软组织感染强直性脊柱炎？类风湿关节炎？骨关节炎？干燥综合症？

第17页1984年修订AS纽约标准①下腰背痛连续最少3个月，疼痛随活动改进，但休息不减轻②腰椎在前后和侧屈方向活动受限③胸廓扩张度小于同年纪和性别正常值④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级具备④并附加①～③条中任何1条可确诊为AS患者骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构。

结论：尚不能诊疗AS第18页年ASAS推荐中轴型SPA分类标准起病年纪<45岁和腰背痛≥3个月患者，加下述中1种：①影像学提醒骶髂关节炎加≥1个下述SPA特征②HLA-B27阳性加≥2个下述其它SPA特征其中影像学提醒骶髂关节炎：①MRI提醒骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提醒与SPA相关骶髂关节炎或②明确骶髂关节炎影像学改变（1984年修订纽约标准）SPA特征包含：①炎性背痛②关节炎③起止点炎（跟腱）④眼葡萄膜炎⑤指（趾）炎⑥银屑病⑦克罗恩病、溃疡性结肠炎⑧对NSAIDS反应良好⑨SPA家族史⑩HLA-B27阳性⑾CRP升高结论：AS？第19页1987年ACR分类标准条件定义1.晨僵

关节及其周围僵硬感最少连续1h2.≥3个以上关节区关节炎医生观察到以下14个关节区（两侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中最少有3个软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，最少有一个关节区肿胀4.对称性关节炎

左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5.类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节6.RF阳性任何检测方法证实血清中RF含量升高（该方法在健康人群中阳性率<5%）7.影像学

改变在手和腕后前位相上有经典RA影像学改变：必须包含骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有显著骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其它关节炎可诊疗RA，条件1-4必须连续最少6周结论：尚不能诊疗RA第20页ACR/EULAR年RA分类标准和评分系统受累关节数分值（0~5分）1

中大关节02~10

中大关节

11~3

小关节24~10

小关节3>10

最少一个为小关节5血清学抗体检测（0~3分）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP最少一项低滴度阳性2RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间（0~1分）<6周0≧6周1急性期反应物（0~1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

分值＜6分

RA诊疗不能成立结论：该患者分值为5分，不能诊疗：RA第21页美国风湿病学会1995年修订标准手OA分类标准

1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵

2.10个指间关节中，有骨性膨大关节≥2个

3.掌指关节肿胀≤2个

4.远端指间关节骨性膨大＞2个

5.10个指间关节中畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊疗手OA10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节

结论：手关节炎诊疗明确第22页美国风湿病学会1995年修订标准膝OA分类标准临床标准

1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛

2.有骨擦音

3.晨僵时间≤30min

4.年纪＞38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊疗为膝OA

结论：双膝骨关节炎诊疗明确第23页年干燥综合征国际分类（诊疗）标准1.口腔症状2.眼部症状3.眼部体征4.组织学检验5.唾液腺受损：腮腺造影（＋）

6.本身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）牙齿块状脱落，重复口腔溃及眼炎病史结论：尚不能诊疗干燥综合征

第24页困惑类风湿关节炎不能诊疗强直性脊柱炎不经典骨关节炎双手、双膝骨关节炎诊疗明确干燥综合征诊疗依据不足诊疗是什么？能够用一个病解释全部症状吗？第25页1.强直性脊柱炎骶髂关节CT表现是什么？

骶髂关节炎1966年纽约标准分为0级～IV级[2]。0级：正常。I级(可疑改变)：髂骨关节面含糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙正常。II级：轻度异常，关节面含糊，可见小、不足侵蚀，小囊型变或不足骨质疏松和硬化，但不伴间隙改变。III级：显著异常，可出现显著软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，显著骨质疏松或囊变，关节边缘呈锯齿状，串珠状，间隙增宽或变窄。IV级：严重异常，全部关节呈严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节部分或完全融合。此标准为X线平片分级，而CT结果中可能提升一两个诊疗级别，CT与X线平片区分在于细微征象显示率较高，故对疑诊患者尽早行CT检验，能够及时发觉骶髂关节病变。相关资讯第26页相关资讯2.女性强直性脊柱炎特点？女性与男性强直性脊柱炎对比研究林小军苏茵结果：男性以腰骶部及髋关节疼痛起病多见，而女性则以外周关节痛起病多见（P<0.05）；男性颈椎僵痛，脊柱强直多于女性患者，而眼色素膜炎则在女性患者中多发（P均<0.05)；发烧，体重下降等全身症状，肠病，贫血，阳性家族史在男，女两性患