心房颤动的导管消融治疗

心房颤动的导管消融治疗

中山二院心内科周淑娴5/8/20241心房颤动的导管消融治疗心房颤动流行病学Framingham的研究报告:心房颤动人群发病率为0.5%左右随年龄增长其发病率增高60岁以上的人群发病率可高达6%以上而80～89岁组上升为8.8%5/8/20242心房颤动的导管消融治疗心房颤动流行病学

中国房颤流行病学:房颤患病率在50～59岁人群为0.5%大于80岁组上升为7.5%男性房颤总发生率约0.9%女性房颤总发生率约0.7%

(周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志，2004，43：491-494.)5/8/20243心房颤动的导管消融治疗房颤的病理生理心室律（率）紊乱心功能受损心房泵血功能丧失心动过速性心肌病心房附壁血栓与血栓栓塞5/8/20244心房颤动的导管消融治疗Percentofsubject

diedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOdds

RatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害:死亡率增加5/8/20245心房颤动的导管消融治疗房颤的发生机制房颤的触发因素（trigger）房颤发生和维持的基质（substrate）目前认为房颤是多种机制共同作用的结果5/8/20246心房颤动的导管消融治疗房颤的发生机制折返机制（1）多发子波折返（2）自旋波折返触发机制异位局灶自律性增强自主神经机制迷走神经性房颤交感神经性房颤5/8/20247心房颤动的导管消融治疗多子波折返

正常

心房增大

不应期缩短周长＝传导速度X不应期AfAfSR心房5/8/20248心房颤动的导管消融治疗心房颤动的治疗节律控制:恢复和维持窦律

室率控制:房颤时控制心室率防治血栓栓塞:抗凝治疗5/8/20249心房颤动的导管消融治疗心房颤动的治疗

转复房颤为窦性心律和维持窦律

药物复律直流电复律导管消融治疗房颤外科手术治疗房颤

5/8/202410心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融治疗

5/8/202411心房颤动的导管消融治疗1994年，Swartz提出通过导管迷宫术治疗房颤的新理念。

1998年，法国Haissaguerre无可辩驳地证实：⑴阵发性房颤的发作是由“局灶”冲动所触发；⑵触发房颤的局灶绝大多数（>90%）位于肺静脉；⑶导管将这些局灶消融后，62%的患者不再复发。2000年，意大利Pappone医师首创的三维标测系统指导下环肺静脉线性消融术。心房颤动导管消融治疗的发展史5/8/202412心房颤动的导管消融治疗bb触发性房颤示意图肺静脉5/8/202413心房颤动的导管消融治疗肺静脉具有致心律失常的结构基础

心肌袖5/8/202414心房颤动的导管消融治疗心房颤动时Lasso电极记录肺静脉电位

5/8/202415心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融治疗的机理肺静脉电隔离和/或环肺静脉消融是导管消融治疗房颤的基础，这些治疗通过祛除诱发房颤的异位兴奋灶/触发因素，改良房颤的维持机制/基质而有效预防房颤的发生。5/8/202416心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融适应证2010年ESC欧洲房颤诊疗指南：首次提出“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治疗（Ⅱb,B）”5/8/202417心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融适应证2010年ESC欧洲房颤诊疗指南：药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（Ⅱa,A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱa,B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（Ⅱb,B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（Ⅱb,C）。

5/8/202418心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融术式

导管消融治疗房颤先后经历:仿迷宫术线性消融局灶消融肺静脉节段性电隔离

环肺静脉线性消融

其他术式5/8/202419心房颤动的导管消融治疗心房颤动导管消融策略1、阵发性心房颤动

环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离2、持续性心房颤动在环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离的基础上，附加心房线性消融。增加碎裂电位消融或自主神经消融需个体化。5/8/202420心房颤动的导管消融治疗

三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融

（circumferentialradiofrequencyablationofpulmonaryveinostia）

阵发性心房颤动主流消融策略

持续性心房颤动的消融基础

三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像，然后在每个肺静脉口周围，距肺静脉口1-2cm处(肺静脉前庭)做环形线性消融，由三维标测系统监测消融径线是否连续。肺静脉电隔离是环状标测电极导管指导下消融的传统终点。5/8/202421心房颤动的导管消融治疗肺静脉前庭肺静脉前庭

肺静脉前庭5/8/202422心房颤动的导管消融治疗环肺静脉线性消融5/8/202423心房颤动的导管消融治疗环肺静脉线性消融的主要步骤1、房间隔穿刺2、肺静脉造影3、三维标测系统指导下，左心房建模4、肺静脉定口5、环肺静脉线性消融6、验证肺静脉-左心房电隔离5/8/202424心房颤动的导管消融治疗房间隔穿刺5/8/202425心房颤动的导管消融治疗房间隔穿刺技术1、穿刺点定位

前后位定高低：左心房影下缘上约1个椎体高度

RAO45°定前后：定穿刺点位置，使之位于左心影后缘与房室沟影中点或偏脊柱侧2、RAO45°穿刺针方向：垂直于房间隔，穿刺针远段呈直线状。RAO45°投照时，房间隔平面与X线方向近似垂直，穿刺针弯度消失表明垂直于间隔，是进针的最佳角度。5/8/202426心房颤动的导管消融治疗房间隔穿刺技术示意图5/8/202427心房颤动的导管消融治疗房间隔穿刺技术示意图太靠前穿入主动脉太靠后穿出左心房后壁5/8/202428心房颤动的导管消融治疗肺静脉造影5/8/202429心房颤动的导管消融治疗

造影鞘管置于上下肺静脉间嵴的水平，可使上下肺静脉同时满意显影。肺静脉造影是解剖定位肺静脉上、下缘和走向最可靠的标准。RAO30°时右肺静脉长轴近似展开，左肺静脉开口近似展开。LAO45°时，左肺静脉长轴近似展开，右肺静脉开口近似展开。

通常，于RAO30°行右肺静脉造影，于LAO45°行左肺静脉造影，是左、右肺静脉辅助定口的最常用体位。5/8/202430心房颤动的导管消融治疗左上肺静脉(LSPV)造影5/8/202431心房颤动的导管消融治疗左下肺静脉(LIPV)造影5/8/202432心房颤动的导管消融治疗右上肺静脉(RSPV)造影5/8/202433心房颤动的导管消融治疗右下肺静脉(RIPV)造影5/8/202434心房颤动的导管消融治疗左心房建模

三维标测系统（CARTO或ENSITE）指导下，左心房建模。5/8/202435心房颤动的导管消融治疗肺静脉定口5/8/202436心房颤动的导管消融治疗结合以下几方面进行肺静脉定口1、肺静脉造影定位主要根据肺静脉造影2、消融导管的“点头运动”（drop-off）3、标测定位：肺静脉电位与心房电位振幅相当处5/8/202437心房颤动的导管消融治疗右侧肺静脉主要的定口点右前上（顶部）右后下（底部）右后中（后壁）右后上（顶部）右前中（前壁）5/8/202438心房颤动的导管消融治疗右肺静脉定口右侧位显示消融电极位置前后位显示消融电极深浅5/8/202439心房颤动的导管消融治疗右肺静脉定口5/8/202440心房颤动的导管消融治疗右肺静脉定口5/8/202441心房颤动的导管消融治疗左侧肺静脉主要的定口点左后上（顶部）左后下（底部）左后中（后壁）左前中（前壁）右前上（顶部）右前下（底部）5/8/202442心房颤动的导管消融治疗左肺静脉定口左侧位显示消融电极深浅后前位显示消融电极位置5/8/202443心房颤动的导管消融治疗左肺静脉定口5/8/202444心房颤动的导管消融治疗肺静脉定口基本操作推送或回撤导管转动导管调节导管头端弯度推送或回撤鞘管转动鞘管5/8/202445心房颤动的导管消融治疗肺静脉定口操作要点调整鞘管的高低和朝向调整消融导管左手控制鞘管，右手控制消融导管，双手配合微调。5/8/202446心房颤动的导管消融治疗环肺静脉线性消融

1、消融参数一般设为：温度45℃、功率30～35W，盐水泵速消融时17ml/分、不消融时2～3ml/分。2、环肺静脉消融径线应该在肺静脉前庭（肺静脉口部的心房侧），逐点消融，积点成线，连线成环，做环形线性消融。每点消融终点为：局部双极心内膜电图振幅降低80%以上、局部电位由单电位变为双电位或有效放电20～40秒。5/8/202447心房颤动的导管消融治疗

左心房三维构图，消融前

前后位

对左房，四个肺静脉和左心耳分别进行精确三维构图，实行环肺静脉隔离术。准确定位左心耳和左上肺静脉开口位置对房颤手术极为重要肺静脉标测电极白色线为计划手术消融线三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融5/8/202448心房颤动的导管消融治疗

左心房三维构图，消融中

在环肺静脉消融中，在左心耳和左上肺静脉前缘开口位置可见肺静脉电位由不规则转为规则

AP

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红色和黄色标志均为手术消融点三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融5/8/202449心房颤动的导管消融治疗

左心房三维构图，消融中

最终在左心耳和左上肺静脉前上缘交接处消融时可见肺静脉电位消失

AP

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冷盐水消融导管三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融5/8/202450心房颤动的导管消融治疗三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融5/8/202451心房颤动的导管消融治疗验证肺静脉-左心房电隔离Lasso电极的放置深度以越过上下肺静脉交界处的嵴为标准。在Lasso导管各双极电图上，若所有电极均记录到左房电位与肺静脉电位的融合电位（复